農村青少年創傷經歷及創傷后應激障礙流行特征 *

李 鴿 曹 倖 王 力

(1 中國科學院心理研究所心理健康重點實驗室創傷應激研究實驗室，北京 100101) (2 中國科學院大學心理學系，北京 100049)

1 問題的提出

青少年時期是心理與行為問題的高發期（唐光政, 郭蘭婷, 黃雪竹, 2005）。由于農村地區心理健康服務體系不甚完善，同時心理健康教育的普及和落實也與城市存在較大差距，因此農村青少年群體的心理健康問題亟需我們關注。

無論生活在農村還是城市，青少年都將不可避免地遭遇一些諸如自然災害、意外事故之類的天災人禍。這些嚴重威脅個體安全或軀體完整性、引發個體社會地位或社會關系網絡發生威脅性改變，同時引起個體災難性反應的事件被稱為創傷性事件（Lancaster, Melka, Rodriguez, & Bryant,2014）。創傷性事件并不少見，大約有68% 的兒童青少年經歷或目睹過創傷性事件（Copeland-Linder, 2008）。創傷性事件往往使他們內心遭受重創，并引發各種心理問題，而創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder, PTSD）是由創傷性事件導致的、最為常見和特異的心理問題之一（Spitzer, First, & Wakefield, 2007）。

PTSD 是一種持續的、嚴重的，以反復重現創傷性體驗、持續性回避創傷相關的線索、心理麻木或情感麻痹以及持續增高警覺水平為主要特征的心理障礙。目前關于PTSD 流行率的研究多取樣于經歷過群體性突發事件（如，地震）的人群，而針對普通人群的研究則相對較少。Phillips 等人（2009）調查了中國四個省份的精神疾病流行情況，結果表明PTSD 在一般人群中的流行率為0.2%。然而，針對上海市青少年的調查結果顯示，青少年人群的PTSD 流行率高達7.8%，已遠遠超過以往估計（楊夢竹, 2003）。高靜等人（2014）對河南省農村地區中學生進行了調查，發現農村青少年人群的PTSD 檢出率（8.9%）甚至略高于城市青少年人群。值得注意的是，該研究使用了不良事件量表篩查個體的創傷經歷，但不良事件并非嚴格意義上的創傷性事件。因此該研究得出的有關PTSD 流行率的數據可能并不準確。

此外，以往研究大多基于美國《精神障礙診斷與統計手冊》第四版（簡稱DSM-IV; American Psychiatr ic Association, 1994）診斷標準考察PTSD 的流行情況，而2013 年公布的美國《精神障礙診斷與統計手冊》第五版（簡稱DSM-5; American Psychiatric Association, 2013）在DSM-IV 的基礎上對PTSD 的診斷標準進行了多項較大的修改，包括將DSM-IV 中的“回避與情感麻木”癥狀簇拆分成兩個獨立的癥狀簇——“回避”和“負性的認知與情緒改變”；將陽性診斷的條件由滿足至少1 個闖入癥狀、至少3 個回避與情感麻木癥狀以及至少2 個高喚起癥狀改為滿足至少1 個闖入癥狀、至少1 個回避癥狀、至少2 個負性的認知與情緒改變癥狀以及至少2 個高喚起癥狀；新增3 個癥狀（歪曲責備、持續性負性情緒狀態及魯莽或自毀行為），修訂若干癥狀等。由于上述修改的目的即為更加準確地診斷該障礙，因此基于最新的DSM-5 診斷標準獲取有關PTSD 流行率的數據顯得尤為必要。

鑒于目前針對農村青少年群體的創傷經歷及基于DSM-5 診斷標準的PTSD 流行率的研究十分匱乏，本研究旨在考察該群體的創傷經歷情況、基于DSM-5 診斷標準的PTSD 流行情況以及PTSD 與人口學特征、創傷經歷之間的關系，以期呈現該群體創傷相關心理健康現狀、識別該群體罹患PTSD 的風險因素，并為臨床實踐中針對PTSD 易感人群的篩查和干預提供有價值的參考。

2 方法

2.1 調查對象

按照方便取樣的原則整群抽取河南省登封市2 所鄉鎮初級中學，以這2 所學校的全體在校生為調查對象。樣本總量為1781 人，其中男生770 人，女生843 人（含性別缺失個體），樣本平均年齡為14.0 歲（SD=1.0）。

2.2 調查問卷

2.2.1 一般人口學資料問卷

采用自編問卷調查被試的一般人口學特征，包括性別、年齡、年級、民族、宗教信仰、是否獨生子女、父母婚姻關系、目前一般與誰一起生活、父母是否在外打工以及與不在身邊的父母聯系頻率。

2.2.2 加州大學洛杉磯分校兒童青少年創傷后應激障礙反應指數

采用加州大學洛杉磯分校兒童青少年創傷后應激障礙反應指數（The UCLA PTSD Reaction Index for Children/Adolescents, PTSD-RI; Pynoos & Steinberg,2013）問卷中的“創傷史”部分調查被試經歷創傷性事件的情況。該部分對應于DSM-5 PTSD 診斷標準中的標準A（經歷嚴重創傷），共計15 題，前13 題詢問被試是否經歷過自然災害、重大事故等13 類不同的創傷性事件，第14 題詢問被試是否經歷過除前13 題以外的創傷性事件，第15 題要求被試指出對其困擾最大的創傷性事件。PTSD-RI 是目前應用廣泛的篩查兒童青少年創傷經歷的工具之一，具有良好的心理測量學特性，其中文版曾用于調查中國普通青少年人群的創傷性事件發生情況（Liu, Wang, Cao, Qing, & Armour, 2016）。

2.2.3 創傷后應激障礙檢查表第五版

采用創傷后應激障礙檢查表第五版（The PTSD Checklist for DSM-5, PCL-5; Weathers et al., 2013）調查被試是否滿足PTSD 陽性診斷。該問卷評估過去一個月中由困擾最大的創傷性事件帶來的PTSD 癥狀的嚴重程度，某一題得分 ≥ 2 表示滿足該癥狀。同時滿足至少1 個闖入癥狀、至少1 個回避癥狀、至少2 個負性的認知與情緒改變癥狀以及至少2 個高喚起癥狀即被視為滿足PTSD 陽性診斷。PCL-5 是目前應用最為廣泛的PTSD 篩查工具之一，具有良好的心理測量學特性，其中文版曾用于中國普通青少年人群的PTSD篩查（Liu et al.,2016）。在本研究中，PCL-5 的內部一致性系數（Cronbach' s alpha）為0.94。

2.3 調查方法

以班級為單位，由調查員統一發放問卷，介紹注意事項并指導學生完成調查。共發放調查問卷2000 份，調查后回收有效問卷1781 份，有效應答率89.1%。本研究經中國科學院心理研究所科學研究倫理委員會審核批準，并在調查時獲得了調查對象及其監護者的知情同意。

2.4 統計方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析，包括描述性統計、χ2檢驗、聚類分析等。

3 結果

3.1 調查對象的基本情況

樣本人口學特征見表1。參考前人以農村青少年為調查對象的研究（高靜等人, 2014），除性別、年齡、年級、民族、宗教信仰、是否獨生子女以及父母婚姻關系等一般人口學特征之外，我們還考慮了目前一般與誰一起生活、父母是否在外打工以及與不在身邊的父母聯系頻率等農村青少年群體典型的、特異的人口學特征，以期更有針對性地探究該群體罹患PTSD 的風險因素。

3.2 創傷性事件分析

經歷各項創傷性事件的被試人數及比例見表2。選擇“曾有你親近的人去世”的被試所占比例最高，經歷過災難，如地震、森林火災、颶風、龍卷風或洪水”是本樣本發生頻率最低的創傷性事件。

表1 樣本人口學特征

經歷過不同數量的創傷性事件的被試人數及比例見表3。至少經歷過1 件創傷性事件的被試占調查總人數的60%。其中，只經歷過1 件創傷性事件的占31.2%；經歷過2 至5 件創傷性事件的占27.2%；經歷過超過5 件創傷性事件的占1.6%。

表2 樣本創傷性事件發生頻率

表3 樣本經歷創傷性事件數量

3.3 PTSD 檢出率分析

根據PTSD-RI 問卷篩查結果，共有880 名被試經歷過至少1 件創傷性事件并指明了對其困擾最大的創傷性事件。在這些滿足DSM-5 PTSD 診斷標準A 的被試中，共有85 人（占9.7%）滿足PTSD陽性診斷。

與PTSD 檢出率顯著關聯的人口學特征為：性別、是否獨生子女以及父母是否在外打工（見表4）。具體而言，男生的PTSD 檢出率顯著高于女生；獨生子女的PTSD 檢出率顯著高于非獨生子女；父母都在外打工的青少年的PTSD 檢出率顯著高于父母都不在外打工的青少年。

表4 PTSD 檢出率與人口學特征之間的關系

單一創傷性事件與PTSD 檢出率之間存在顯著關聯（見表5）。其中，PTSD 檢出率最高的創傷性事件為“曾經在家里狠狠地被打、被推或者被踢”?？紤]到某些特定的創傷性事件可能具有一定的同質性，因此為了更具概括力和解釋力地呈現創傷性事件與PTSD 檢出率之間的關系，我們根據Ward（1963）的建議采用離差平方和法對13 項創傷性事件（排除無人經歷的“曾親身到過正在打仗的地方”）進行了系統聚類分析。最終確定的分類結果包含4 類，分別為“遭受/目睹家庭暴力”（包含“曾經在家里狠狠地被打、被推或者被踢”及“看到你家人在家里狠狠地被打、被推或者被踢”）、“重病/重傷治療”（包含“當病得很嚴重或者嚴重受傷時, 曾在醫院接受很疼、讓人害怕的治療”）、“親朋去世”（包含“曾有你親近的人去世”）以及“其他”（包含其余的創傷性事件）。

上述創傷性事件類別與PTSD 檢出率之間也存在顯著關聯（見表5）。其中，PTSD 檢出率最高的創傷性事件類別為“遭受/目睹家庭暴力”，其次為“重病/重傷治療”，前者PTSD 檢出率接近后者2 倍。進一步檢驗結果表明，遭受/目睹家庭暴力者的PTSD 檢出率顯著高于經歷親朋去世者（p＜0.001）及經歷其他創傷性事件者（p＜0.05）；重病/重傷治療者的PTSD 檢出率邊緣顯著高于經歷親朋去世者（p=0.079）；經歷其他創傷性事件者的P T S D 檢出率顯著高于經歷親朋去世者（p＜0.01）；其余的創傷性事件類別所對應的PTSD 檢出率之間不存在顯著差異。

表5 PTSD 檢出率與單一/聚類創傷性事件之間的關系

4 討論

4.1 創傷經歷情況

本研究發現，調查對象經歷的頻率較高的幾項創傷性事件分別為：“曾有你親近的人去世”，“當病得很嚴重或者嚴重受傷時，曾在醫院接受很疼、讓人害怕的治療”，“看見或聽說過你的親人或朋友因暴力事故、災難、自殺而死亡或嚴重受傷”以及“曾經在家里狠狠地被打、被推或被踢（不包括兄弟姐妹間的正常玩鬧打斗）”。曾有調查發現，城市青少年群體的創傷經歷主要包括親人去世、親人或本人重病或重傷（住院）、目睹他人受傷以及校園暴力等（吳垠,陳雪軍, 2010; 楊夢竹, 2003）。由此可見，我國農村與城市地區青少年較常經歷的創傷性事件具有一定的相似性，即創傷經歷大多與親人去世及親人或本人患病或受傷有關。然而，城鄉之間也存在一定的差異性。例如，諸如軀體虐待之類的家庭暴力更易發生在農村青少年人群中，而諸如同伴欺凌之類的校園暴力則在城市青少年人群中更為常見。這一體現于創傷經歷方面的農村特異性尤其值得我們關注。

此外，本研究發現，60%的農村青少年至少經歷過1 件創傷性事件，這與國外學者對創傷性事件在兒童青少年群體中的發生率估計（約為68%）基本吻合（Copeland-Linder, 2008）。而在這些有過創傷經歷的人群中，近一半（48%）的個體經歷過多件創傷性事件?？紤]到農村青少年群體中較高的創傷性事件發生率以及累積的創傷經歷對青少年的心理與社會功能發展造成的負面影響（Ford,Elhai, Connor, & Frueh, 2010），我們有必要對該群體較為頻繁經歷的創傷性事件給予足夠的重視，并且合理地防范某些創傷性事件（如，遭受家庭暴力）的發生。

4.2 PTSD 流行情況及其與人口學特征、創傷經歷之間的關系

本研究結果顯示，在經歷過創傷性事件的農村青少年中，PTSD 的檢出率為9.7%。該數值低于之前一些針對我國城市青少年或成人群體的調查結果（江琴普等, 2008; 吳垠, 陳雪軍, 2010）。上述差異一方面可能源自樣本特征的差異（如，農村與城市、青少年與成人之間的差異），另一方面也有可能源自篩查工具的差異。值得注意的是，本研究使用的PTSD-RI 對創傷性事件進行了更加嚴格的篩查，這有效排除了非創傷性事件對PTSD檢出率的干擾。此外，與以往基于DSM-IV 診斷標準的調查不同，本研究使用了依照DSM-5 診斷標準編制的PCL-5 進行PTSD 陽性診斷。這一基于修訂后的診斷標準得出的PTSD 檢出率可能更為準確地反映了農村青少年群體的PTSD 流行情況。

本研究識別出的農村青少年群體罹患PTSD 的人口學風險因素包括：男性、獨生子女及父母在外打工。雖然已有研究指出，女性PTSD 易感性高于男性（Tolin & Foa, 2006），但本研究發現男生的PTSD 檢出率高于女生。這一發現與前人針對我國城市青少年群體的調查結果相吻合（王維宇, 周家驥, 顧海根, 2005）。考慮到不同的創傷性事件帶來的不良心理影響有所差異，因此我們進一步考察了創傷性事件的性別分布情況，結果發現男生更有可能經歷一些與暴力有關的創傷性事件（如，曾經在學校、街區或城鎮里被暴打、槍擊、威脅或者受到嚴重的傷害；看到過別人被暴打，槍擊或被殺等），這提示男生的PTSD 檢出率高于女生的原因可能在于男生經歷的創傷性事件更易引發PTSD。另外，本研究還發現，獨生子女或父母在外打工者的PTSD 檢出率相對較高，可能的原因是他們缺乏來自家庭內部（包括父母和兄弟姐妹）的支持與保護，而這些支持與保護具有降低PTSD 發病風險的作用（Keane, Marshall, &Taft, 2006）。這也提示我們應當加強對獨生子女家庭和留守家庭青少年創傷經歷的早期識別與干預，同時對這類人群中有創傷經歷的個體給予更多的社會支持。

本研究發現，與最高的PTSD 檢出率相對應的創傷經歷為遭受或目睹家庭暴力（以軀體施暴為主），這說明家庭暴力是最易引發農村青少年PTSD 的創傷相關因素之一。該發現印證了現有關于軀體虐待與PTSD 關聯的研究結果（高靜等,2014; Hunt, Martens, & Belcher, 2011）。但值得注意的是，一項針對我國城市青少年群體的研究發現，家庭暴力并不是影響該群體罹患PTSD 的重要因素（楊夢竹, 2003）。這提示我們家庭暴力可能會對農村青少年造成更大的心理創傷并為其帶來更為嚴重的不良后果。結合前文論述，遭受或目睹家庭暴力在農村青少年人群中的發生率相對較高（接近20%），而它又與青少年PTSD 及其他心理與行為問題密切關聯（蘇靜等, 2015），因此我們應當及早篩查出親歷家庭暴力的農村青少年并向其提供必要的心理援助。另外，我們還應當加強農村家庭教養與相處方式相關知識的宣傳普及工作，引導農村父母采取非暴力的手段教育子女、解決夫妻矛盾等，從而降低家庭暴力的發生率，進而減弱農村青少年罹患PTSD 的風險。

5 結論

本研究調查了目前農村青少年群體的創傷經歷情況及基于最新診斷標準的PTSD 流行情況，初步識別了一些與農村青少年自身及其家庭有關的PTSD風險因素。結果顯示：（1）60%的農村青少年至少經歷過1 件創傷性事件，發生頻率最高的創傷性事件為曾有親近的人去世（42.6%）；（2）有創傷經歷的農村青少年的PTSD 檢出率為9.7%，與PTSD 有關的人口學特征為男性、獨生子女以及父母在外打工；（3）最易引發PTSD 的創傷經歷為遭受或目睹家庭暴力。