濾膜法與涂抹法檢測內(nèi)鏡清洗消毒效果及成本比較

黃茜莎，劉 波，張 翔，楊 悅，張衛(wèi)紅，張永祥，陳文森，王培紅，李占結(jié)

(1. 南京醫(yī)科大學附屬江蘇盛澤醫(yī)院感染管理辦公室，江蘇 蘇州 215228； 2. 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染管理辦公室，江蘇 南京 210029； 3. 南京醫(yī)科大學附屬江蘇盛澤醫(yī)院院長辦公室，江蘇 蘇州 215228)

隨著近代科技的發(fā)展，二十世紀60年代光學纖維應(yīng)用于內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)，使得內(nèi)鏡診療技術(shù)得到飛速發(fā)展，作為醫(yī)生眼、手的延伸，已經(jīng)達到了“無孔不入”的境界[1]。由于其材質(zhì)特殊、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精密度高，使用后清洗、消毒非常困難，微生物在內(nèi)鏡管道內(nèi)形成生物膜的能力很強，可導(dǎo)致內(nèi)鏡清洗消毒的失敗[2]。國外有研究[3-4]表明，使用后的內(nèi)鏡病原微生物載量為105～1010CFU/mL，是感染傳播的潛在危險因素，防止交叉感染是21世紀內(nèi)鏡檢查面臨的重大問題。從2000年開始已出現(xiàn)多次因內(nèi)鏡污染而造成的病原菌感染暴發(fā)流行[5]，部分內(nèi)鏡甚至檢出多重耐藥菌，如耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)[6]，多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)[7]。消毒效果監(jiān)測是評價清洗消毒程序是否落實到位、自動清洗消毒設(shè)備是否正常運轉(zhuǎn)，清洗消毒效果是否達標的重要手段[8]。2016年衛(wèi)生行業(yè)標準《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》(WS 507—2016)[9]頒布以來，大多數(shù)醫(yī)院對使用濾膜法檢測內(nèi)鏡清洗消毒效果的關(guān)注提升，少數(shù)醫(yī)院已經(jīng)開始啟用濾膜法，但因為考慮其檢測效果、經(jīng)濟成本等問題，多數(shù)醫(yī)院仍未開始實施。國內(nèi)尚缺乏針對濾膜法和涂抹法檢測內(nèi)鏡清洗消毒效果以及費用成本的研究，本研究通過分析某大型三級甲等綜合醫(yī)院2018年1—12月內(nèi)鏡檢測結(jié)果，分析濾膜法和涂抹法檢測內(nèi)鏡清洗消毒效果及成本對比，為其他醫(yī)院提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機抽取某大型三甲綜合醫(yī)院2018年1—12月清洗消毒后內(nèi)鏡，同一內(nèi)鏡分別通過濾膜法和涂抹法檢測內(nèi)鏡清洗消毒效果。排除僅使用濾膜法或涂抹法其中一種方法檢測的結(jié)果及受到污染的檢測結(jié)果。同時利用問卷星與微信平臺對部分醫(yī)院內(nèi)鏡清洗消毒效果檢測方法等情況進行問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 將內(nèi)鏡分為胃鏡、腸鏡、纖支鏡、膽道鏡、鼻咽鏡5類，分別統(tǒng)計使用濾膜法和涂抹法檢測清洗消毒后合格率、病原菌檢出率、菌落計數(shù)、成本消耗，并進行對比分析。利用問卷星與微信平臺對部分醫(yī)院內(nèi)鏡清洗消毒效果檢測方法等情況進行調(diào)查，自主設(shè)計的調(diào)查問卷導(dǎo)入問卷星，自動形成二維碼，發(fā)至院感微信群，各醫(yī)院通過手機掃描二維碼進行在線填寫提交，統(tǒng)一進行分析。

1.2.2 采樣方法 根據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》(GB 15982—2012)[10]要求，取清洗消毒后內(nèi)鏡，采用無菌注射器抽取50 mL含相應(yīng)中和劑的洗脫液，從活檢口注入沖洗內(nèi)鏡管路，并全量收集并送檢。

1.2.3 檢測培養(yǎng)方法 涂抹法：將洗脫液充分混勻，取洗脫液1.0 mL勻液于2個凝固的營養(yǎng)瓊脂平皿，(36±1)℃恒溫箱培養(yǎng)48 h；濾膜法(見圖1)：將剩余洗脫液(49.0 mL)在無菌條件下采用濾膜(0.45 μm)過濾濃縮，將濾膜置于凝固的營養(yǎng)瓊脂平皿上，置于(36±1)℃恒溫箱培養(yǎng)48 h，計算菌落數(shù)。結(jié)果計算：當濾膜上的菌落可計數(shù)時：內(nèi)鏡上總菌落數(shù)(CFU/件)=兩平行平皿的平均菌落數(shù)+濾膜上菌落數(shù)；當濾膜上的菌落不可計數(shù)時，菌落總數(shù)(CFU/件)=兩平行平皿的平均菌落數(shù)×50。合格率=菌落數(shù)合格內(nèi)鏡數(shù)/采樣內(nèi)鏡數(shù)×100%；檢出率=培養(yǎng)出菌落的內(nèi)鏡數(shù)/采樣內(nèi)鏡數(shù)×100%。

圖1 六聯(lián)抽濾系統(tǒng)示意圖

1.2.4 合格標準 根據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》(GB 15982—2012)和《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》(WS 507—2016)要求，消毒內(nèi)鏡合格標準：菌落總數(shù)≤20 CFU/件。

1.3 成本核算

1.3.1 增加的經(jīng)濟成本 濾膜法耗材比涂抹法多，會增加一定的經(jīng)濟成本，包括：抽濾系統(tǒng)和濾膜(津市津騰實驗設(shè)備有限公司)；75%乙醇消毒劑(500 mL)(利達牌)，一次性無菌紗布(德潔紗)。

1.3.2 抽濾系統(tǒng)折舊計算 根據(jù)政府會計制度及《中華人民共和國企業(yè)所得稅法實施條例》[11]，采用平均年限法計算六聯(lián)抽濾系統(tǒng)的年折舊額，年折舊額=固定資產(chǎn)原值/預(yù)計使用年限。本研究中使用的固定資產(chǎn)六聯(lián)抽濾系統(tǒng)原價值9 840元，按此方法折算，每年成本為9 840/10=984元。

1.3.3 時間成本 分別使用濾膜法和涂抹法接種30支內(nèi)鏡洗脫液，并統(tǒng)計總花費時間，分別計算出使用濾膜法和涂抹法接種每支內(nèi)鏡洗脫液平均花費時間。

1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))描述，非正態(tài)分布兩樣本定量資料間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料兩組比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，用箱式圖描述內(nèi)鏡菌落數(shù)數(shù)據(jù)的分散情況。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 濾膜法與涂抹法檢測合格率的比較 共檢測軟式內(nèi)鏡207支，其中胃鏡76支、腸鏡60支、纖支鏡56支、膽道鏡7支、鼻咽鏡8支。濾膜法與涂抹法的檢測合格率分別為78.26%、95.65%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。采用濾膜法檢測胃鏡、纖支鏡的清洗消毒合格率均低于涂抹法，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1濾膜法與涂抹法檢測內(nèi)鏡清洗消毒合格率的比較(%)

Table1Comparison in qualified rates of endoscope cleaning and disinfection detected with membrane filtration method and smear method(%)

檢測方法胃鏡腸鏡纖支鏡膽道鏡鼻咽鏡合計濾膜法76.32(58/76)83.33(50/60)75.00(42/56)100.00(7/7)62.50(5/8)78.26(162/207)涂抹法97.37(74/76)93.33(56/60)94.64(53/56)100.00(7/7)100.00(8/8)95.65(198/207)χ214.7392.9118.391--27.600P<0.0010.0880.004-0.200?<0.001

*：Fisher精確概率法

2.2 濾膜法與涂抹法病原菌檢出率的比較 檢測軟式內(nèi)鏡清洗消毒效果，濾膜法病原菌檢出率(71.50%)高于涂抹法病原菌檢出率(4.35%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。采用濾膜法檢測的5類內(nèi)鏡清洗消毒后的病原菌檢出率均高于涂抹法(P<0.05)。見表2。

表2濾膜法與涂抹法檢測清洗消毒后內(nèi)鏡病原菌檢出率的比較(%)

Table2Comparison in pathogen isolation rates of cleaned and disinfected endoscopes detected with membrane filtration method and smear method(%)

檢測方法胃鏡腸鏡纖支鏡膽道鏡鼻咽鏡合計濾膜法78.95(60/76)68.33(41/60)66.07(37/56)71.43(5/7)62.50(5/8)71.50(148/207) 涂抹法2.63(2/76)6.67(4/60) 5.36(3/56)0.00(0/7)0.00(0/8)4.35(9/207)χ291.63648.67647.107--195.891P<0.001<0.001<0.0010.021?0.026?<0.001

*：Fisher精確概率法

2.3 濾膜法和涂抹法檢出菌落數(shù)比較 內(nèi)鏡檢出的菌落數(shù)濾膜法高于涂抹法，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；胃鏡、腸鏡、纖支鏡、膽道鏡濾膜法檢出菌落數(shù)均高于涂抹法，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3、圖2。

表3濾膜法與涂抹法檢測清洗消毒后內(nèi)鏡菌落數(shù)的比較(CFU/件)

Table3Comparison in bacterial colony counts of cleaned and disinfected endoscopes detected with membrane filtration method and smear method(CFU/piece)

檢測方法胃鏡(n=76)腸鏡(n=60)纖支鏡(n=56)膽道鏡(n=7)鼻咽鏡(n=8)合計(n=207)濾膜法4(1, 17.5)2(0, 11.75)4(0, 20)1(0, 2)2(0, 775)3(0, 16)涂抹法0(0, 0)0(0, 0)0(0, 0)0(0, 0)0(0, 0)0(0, 0)Z-8.882-6.284-6.191-2.626-2.210-12.952P<0.001<0.001<0.0010.026 0.105<0.001

注：圖中“*”及數(shù)值代表離群值觀察單位的編號

圖2不同檢測方法檢出清洗消毒后內(nèi)鏡菌落計數(shù)分布圖

Figure2Distribution of bacterial colony counts of cleaned and disinfected endoscopes detected with different methods

2.4 濾膜法與涂抹法接種的成本比較 207支內(nèi)鏡濾膜法相較涂抹法每年增加經(jīng)濟成本1 498.48元，包括濾膜455.4元，一次性無菌紗布31.08元，75%乙醇消毒劑28元，6聯(lián)抽濾系統(tǒng)984元。平均每支內(nèi)鏡濾膜法比涂抹法增加7.24元/次。使用濾膜法消耗的時間成本(124 s)高于涂抹法(62 s)，使用濾膜法平均每支內(nèi)鏡多耗時62 s。

2.5 內(nèi)鏡消毒效果檢測方法的問卷調(diào)查結(jié)果 共收到來自江蘇省、安徽省、重慶市及青海省4個省及省級行政區(qū)共14個城市的26所醫(yī)院的調(diào)查反饋，包含三級甲等醫(yī)院10所，三級乙等醫(yī)院6所，二級甲等醫(yī)院4所，二級乙等醫(yī)院1所，其他醫(yī)院5所。有2所醫(yī)院使用濾膜法，使用涂抹法或傾注法的醫(yī)院各11所，有1所醫(yī)院使用傾注法結(jié)合ATP方法，1所醫(yī)院使用涂抹法結(jié)合傾注法。如使用濾膜法檢測內(nèi)鏡清洗消毒效果，醫(yī)院最關(guān)注的問題為增加的經(jīng)濟成本(84.62%)，其次為濾膜法與涂抹法的合格率區(qū)別(73.08%)、濾膜法的操作流程(73.08%)及增加的工作時間(69.23%)。

3 討論

內(nèi)鏡是精細、復(fù)雜而且需要復(fù)用的設(shè)備[12]，在消化系統(tǒng)疾病的診治中頻繁被使用，有報道[13]顯示，美國平均每年有2 000萬例患者接受胃腸道內(nèi)鏡檢查。2006年 Nelson等[14]指出內(nèi)鏡檢查治療實際導(dǎo)致的感染要比報道的高很多。有報道[6，15]稱，近十五年來公開報道的內(nèi)鏡相關(guān)感染暴發(fā)事件有多起與逆行胰膽管造影術(shù)有關(guān)，均為內(nèi)鏡清洗消毒不徹底造成的。消毒效果檢測是評價清洗消毒效果是否達標的重要方法。消毒效果檢測可分為兩類，一類是微生物培養(yǎng)；另一類是非微生物培養(yǎng)，包括蛋白殘留測定、ATP 生物熒光測定和 PCR 檢測[16]。

已發(fā)布的大多數(shù)指南多以微生物培養(yǎng)作為檢測方法[16]。根據(jù)中華人民共和國藥典微生物限度檢測[17]，常用的細菌接種方法為傾注法、涂抹法及濾膜法。本研究結(jié)果顯示，92.31%醫(yī)院的內(nèi)鏡消毒效果檢測方法為傾注法或涂抹法，僅有7.69%醫(yī)院使用濾膜法。未使用濾膜法的醫(yī)院主要顧慮為經(jīng)濟成本的消耗、濾膜法的檢測效果、濾膜法的操作流程以及工作時間的消耗，其中最關(guān)注的為經(jīng)濟成本的消耗。分析原因為多數(shù)醫(yī)院的常規(guī)檢測方法以傾注法和涂抹法為主，如需更換為新的檢測方法，無論是向醫(yī)院申請還是自身操作的需求，都要考慮到成本(經(jīng)濟成本+時間成本)、效益(檢測效果)及操作流程。

清洗消毒效果檢測合格率是評價檢測方法的“黃金”指標。更快速、準確的檢測方法可以及時發(fā)現(xiàn)清洗消毒不合格的內(nèi)鏡，并進行原因分析及整改，使常規(guī)監(jiān)測更具意義。本研究中濾膜法檢測合格率低于涂抹法(78.26% VS 95.65%)，濾膜法可以多檢出17.39%的清洗消毒不合格內(nèi)鏡。涂抹法相對濾膜法會導(dǎo)致一部分清洗消毒不合格的內(nèi)鏡被判定為清洗消毒合格，存在可能導(dǎo)致患者交叉感染甚至感染暴發(fā)的風險。本研究中濾膜法檢測內(nèi)鏡合格率(78.26%)與朱艷秋等[18]研究中濾膜法合格率(88.60%)及Chiu等[19]研究中濾膜法合格率(89.3%)有一定差距，考慮原因為2018年初該院啟用新大樓及新內(nèi)鏡中心，驗收過程中的模擬檢測結(jié)果也納入了本研究。雖然大部分的涂抹法檢測結(jié)果為無菌生長，這并不一定意味著該內(nèi)鏡通道是無菌的，實際上，內(nèi)鏡采樣容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果[20]。本研究中，濾膜法檢測內(nèi)鏡病原菌檢出率及菌落數(shù)高于涂抹法，表明相對于涂抹法，濾膜法可以更有效的培養(yǎng)出內(nèi)鏡洗脫液中的細菌，更精確、客觀的反映內(nèi)鏡的清洗消毒效果。本研究共檢測207支內(nèi)鏡，濾膜法比涂抹法經(jīng)濟成本增加1 498.48元/年，每支內(nèi)鏡使用濾膜法檢測僅比使用涂抹法多花費經(jīng)濟成本降低了7.24元/次，而卻能多檢出17.39%的不合格內(nèi)鏡，降低了內(nèi)鏡相關(guān)感染發(fā)生的風險。內(nèi)鏡相關(guān)的最新感染事件在2017年7月，弗吉尼亞梅森醫(yī)院內(nèi)十二指腸鏡超級細菌感染的暴發(fā)，梅森醫(yī)院賠償一例死亡患者家屬100萬美元。對比一旦發(fā)生感染暴發(fā)對患者及醫(yī)院造成的損失，濾膜法的經(jīng)濟成本投入是極其必要且有價值的。另外，在時間成本上，每檢測一支內(nèi)鏡濾膜法比涂抹法僅多花費62 s，分析原因主要因為濾膜法的步驟相對較多，且為保證結(jié)果可靠，在使用濾膜法進行不同批次內(nèi)鏡洗脫液接種之間，需要對相關(guān)物品進行消毒干燥。所以濾膜法相對涂抹法，會增加接種人員的工作量。

內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)診治中頻繁使用，已然成為消化內(nèi)科醫(yī)生的“第三只眼睛”，為了確保患者的安全，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格按規(guī)范執(zhí)行內(nèi)鏡清洗消毒程序，并做好消化內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測。建議各級醫(yī)療機構(gòu)，在條件允許的情況下，積極使用濾膜法進行內(nèi)鏡的清洗消毒監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡消毒工作中存在的問題并持續(xù)質(zhì)量改進，提高清洗消毒質(zhì)量，保障患者醫(yī)療安全。

致謝：謹對參與調(diào)查的26所醫(yī)院表示衷心的感謝！