白血病患兒并發活動性結核疾病的診治狀況及危險因素分析

毛文英 劉惠蓮

白血病患者的身體抵抗力減弱，特別是0～10歲的兒童在檢查、治療等環節中，易感染結核桿菌而發生結核病[1]。本研究對感染結核桿菌白血病患兒的臨床資料進行深入、細致分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

入選標準：年齡0～10歲；符合我國關于白血病和結核病的診斷標準[1]；與白血病同時診斷的結核病患兒；在白血病治療期間診斷的結核病患兒。排除標準：研究過程中未活躍的結核病患兒；白血病確診前診斷結核病的患兒；研究結束及以后發生結核病的患兒；合并其他傳染病、其他惡性腫瘤等疾病的患兒。

1.2 一般資料

選取2002年1月-2004年8月華西第二醫院感染科接診的符合入選標準的急、慢性白血病伴發結核病患兒(0～10歲)30例為研究對象。本組患兒中急性白血病17例，慢性白血病13例。借助胸片、痰涂片檢測診斷肺結核；肺外結核的診斷包括：經細菌培養檢測出結核桿菌或組織學檢查發現抗酸桿菌，并發現結核性改變且抗癆治療有效。

1.3 觀察指標

1.3.1 人口學特征 包括：年齡、性別、民族、疾病類型(白血病類型、結核病類型)等因素。

1.3.2 臨床指標 臨床表現、個人生活行為方式、既往病史、抗結核治療方案、生存預后等。

1.3.3 各種輔助檢查結果 常規生化、血脂、痰檢及痰培養、組織學檢查等指標。

1.4 治療方案

1.4.1 一線抗結核方案 初始抗結核治療采用四聯抗結核治療方案：異煙肼、利福平/利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。

1.4.2 二線抗結核方案 如果一線抗結核方案無效，則選擇二線抗結核方案：氨基糖苷類、對氨基水楊酸異煙肼、喹諾酮類、丙硫異煙胺。

1.5 療效評價

根據痰涂片、痰培養、影像學、癥狀等評定治療效果：臨床癥狀好轉、痰菌轉陰、影像學資料提示肺外結核病灶縮小或消失為有效，達不到上述標準為無效[2]。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 不同臨床特征的中性粒細胞絕對數及治療效果

本組白血病合并結核病患兒的中性粒細胞絕對數在不同年齡、性別間差異有統計學意義，年齡較低(≤5歲)的女性患兒中性粒細胞≤0.5×109/L的比例更大；而不同的白細胞類型、白血病類型、結核病史、肺外結核、二病診斷時間間隔、一線抗結核方案效果、預后之間，中性粒細胞絕對數差異無統計學意義。見表1。

經χ2檢驗，中性粒細胞絕對數≤0.5×109/L的患者結核病治療有效率為41.18(7/17),>0.5×109/L的患者治療有效率為92.31(12/13)，差異有統計學意義。此外，不同年齡、性別、二病診斷時間間隔、一線抗結核方案效果、預后間結核病的治療有效率差異存在統計學意義(P<0.05)，高年齡組、男性、二病診斷時間較短、中性粒細胞絕對數>0.5×109/L的患兒的治療有效率較高。白血病類型、有無結核病史、有無肺外結核的患兒的有效率差異無統計學意義(P>0.05)。即可認為：年齡、性別、二病診斷時間間隔、一線抗結核方案效果、預后、中性粒細胞絕對數是白血病并發結核病患兒抗結核治療效果的影響因素，見表1。

表1 不同臨床特征之間中性粒細胞絕對數及治療效果比較(例，%)

2.2 不同診斷方法診斷情況

由表2可見，臨床診斷以診斷肺結核為主，占比例為100.00%(20/20)；肺外結核主要通過PPD試驗和組織學檢查確診；痰抗酸染色試驗(痰培養)和T-SPOT.TB 為輔助性的白血病合并結核病的檢查方法。經χ2檢驗，不同診斷方法確診結核病構成比具有統計學差異(χ2=18.093,P=0.001)。

表2 不同診斷方法診斷情況/例

注：PPD試驗：結核菌素純蛋白衍生物試驗；T-SPOT.TB：結核感染T細胞斑點試驗。

3 討論

大規模流行病學調查結果顯示：2000年，我國居民活動性肺結核患病率為367/10萬，據此計算，我國有約500萬肺結核患者，而受結核病威脅的人數更多。因此，我國現階段防癆抗結核的形勢依然嚴峻。白血病是一類病情兇險的惡性腫瘤，嚴重影響著患者的身心健康和免疫力，該類患者在日常生活、治療的各種環節中很容易受到細菌、真菌的感染。據研究，白血病發生活動性結核病的發病率明顯高于正常人[2]。兒童是白血病的易感人群之一。由于白血病患兒的身體狀況、藥物治療、環境等各種因素的作用，白血病并發結核病患者易復[3]。因此，本研究深入分析了華西二醫院感染科接診的白血病并發結核病患兒的臨床資料和診治情況，為改善治療效果提供參考。

本研究分析結果顯示：年齡和性別是白血病并發結核病患兒中性粒細胞的影響因素，年齡≤5歲的女性患兒的中性粒細胞絕對數更容易偏低。有研究顯示：白血病患者中性粒細胞偏低可能是誘發結核病的一大因素[4]。本研究分析結果顯示：在中性粒細胞偏低的白血病并發肺結核病的患兒，治療有效率低于中性粒細胞偏高的患兒。因此，我們推測：中性粒細胞不僅可以增加白血病患兒感染結核病的危險，而且還可影響該類患兒的抗結核治療的有效性[5-6]。年齡偏小的患兒中性粒細胞偏低，可能與患兒的代謝水平、體液平衡等因素有關。分析結果還顯示：二病診斷時間間隔越短，抗結核治療效果越有可能有效。究其原因大致如下：結核病與白血病診斷的時間間隔越長，結核桿菌在患兒體內的定植時間越長，治療難度就越大。因此，我們建議：對于白血病合并結核病的患兒，抗結核治療及白血病化療仍然要根據患兒的具體情況及抗結核治療的影響因素綜合選擇個性化的治療方案[7]。抗結核治療若與化療同時進行，可能會損害肝、腎等重要器官，在治療的過程中，應密切關注患兒的身體狀況和肝、腎等功能指標的變化，避免病情惡化。

本研究分析了不同診療方法對結核病的確診情況，結果顯示：不同的診斷方法在診斷肺結核、肺外結核方面優勢不同。對于肺結核的確診而言，宜首選臨床診斷和痰抗酸染色試驗和(或)痰培養的方法；對于肺外結核的確診而言，宜首選PPD試驗和組織學檢查。因此，在白血病并發結核病的診斷過程中，一方面結合不同的結核病的潛在類型選擇最靈敏的方法；另一方面，如果條件允許，可以選擇多種診斷方法以增強診斷的可靠性。

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