社會醫學視角下醫生行為問題分析研究

彭婷

[摘要] 醫生職業行為能夠對醫療服務質量和效率起決定性作用，并與患者的健康產出密切相關，這就致使對醫生職業行為的合理性的追求包括提升其質量效果和經濟效率是當前研究的重中之重。該研究從社會醫學視角下出發，通過分析醫生行為問題的內涵和特點、指出其行為問題的重要性和存在的潛在問題，并探討對醫生行為問題的研究局限性，使用這一新的視野來更新對醫生職業行為的研究，其可引導更多醫生將職業行為改善，從而使其職業行為得到合理改進。

[關鍵詞] 社會醫學視角;醫生;行為問題;分析探討

[中圖分類號] R7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（c）-0193-02

[Abstract] The professional behavior of doctors can play a decisive role in the quality and efficiency of medical services， and is closely related to the health output of patients. This makes the pursuit of rationality of doctors' professional behaviors including improving their quality and economic efficiency extremely necessary. This study starts from the perspective of social medicine， analyzes the connotation and characteristics of doctors' behavior problems， points out the importance of its behavioral problems and potential problems， and explores the limitations of research on doctor behavior， using this new vision to update research on the professional behavior of doctors can lead more doctors to improve their professional behaviors， so that their professional behavior can be reasonably improved.

[Key words] Social medical perspective; Doctor; Behavior problem; Analysis

醫療服務質量和效率與醫生的職業行為密切相關，同時，其在患者的健康產出和合理性的追求方面也起著決定性作用。由于既往研究醫生職業行為的相關報道較少，且僅停留在對醫生職業行為的發生情況和影響醫生職業行為的因素的研究上，鮮有報道探討外在因素怎樣影響醫生職業行為的主觀決策機制，而這方面研究的匱乏很可能致使在干預醫生職業行為時存在失敗風險。本研究將計劃行為理論納入到醫生職業行為的分析體系中，在全新的社會醫學視角下研究醫生的行為問題，以期獲得能有效改善醫生職業行為的方法，從而將醫生行為問題合理改進。

1? 醫生行為問題的內涵和特點

所謂醫生行為問題是指醫生在其進行救死扶傷過程中，提供給患者一系列診療服務中的行為總稱[1]。從廣義上講，醫生行為問題屬于健康照護職業的范疇，其核心行為問題是診療行為，其他類型的醫生行為問題還包括學習、轉診、與患者之間的溝通行為等[2]。醫生行為特征較為鮮明，首先是復合性：醫生執業過程中雖然具有較為明確的目標，但在實際操作中，其行為對象又被分為門診和住院，而且在診療中又包括檢查、用藥、化驗、治療等類型，而這些行為活動又是相互獨立的，也可以統一劃分為溝通、診斷和用藥行為。其次，具有變異性：從客觀角度考慮，醫學領域具有其自身的特點，由于醫師處于不同的科室，致使其在行為問題上也有較大的差異性;即使在面對同一種疾病時，其處理的方式也會根據病人自身的特點（如體質、病程和需求的差異）存在不同。而從主觀角度考慮，不同醫師在診療同一個患者時，也會造成其行為問題具有差異性。

2? 醫生行為問題的重要性和存在的潛在問題

與市場上商品交易的不同，醫療服務具有其自身特點，醫療機構雖然發揮組織生產的作用，但醫生在負責醫療服務中，仍是作為直接生產對象，這就決定了醫生在醫療服務中的無可替代的地位，醫療服務的質量和效率完全取決于醫生的行為，甚至能夠決定國家衛生總花費[3]。因此，主要從2方面考慮醫生行為問題的合理性，①將醫療服務質量的效果提升;②控制醫療服務的成本。而將醫生行為問題實現合理性時，需要率先解決上述兩個方面的問題，在提升醫療服務質量時，這就要求醫生在踐行其職業行為的過程中，要有科學的依據，這才能從根本上將診療質量改善。在控制醫療服務成本時，醫生所提供的服務成本有著其不確定性，這就在醫生為病人服務時，致使其處于優勢地位，進而在其實現個人期望價值時帶來了便利。這最終的結局會致使與控制成本的初衷相悖[4]。個別醫生的誘導下，在為患者提供醫療服務的過程中會出現很多附加服務，也許這些附加服務不會影響診療質量，但其本質上會使增加服務成本而使醫生行為不合理。因此，必須有效規范其行為問題，盡可能將醫療費用降低而不影響醫療服務質量。

3? 對醫生行為問題的研究局限性

3.1? 醫生行為模式及其影響因素

通過對醫生行為模式進行分析，國內絕大多數學者認為，醫療保障制度、需求方因素、醫院補償機制、促銷和藥品自身因素、傳媒宣傳等均是影響醫生行為的主要因素，另外，藥物管理章程、同行競爭也會對醫生的行為造成一定的影響[5]。其他如對醫生的相關培訓、其自身所受的教育水平和其具有的職業道德[6]、相關規章制度和獎懲制度、所處的職業環境和面對市場競爭的反應等也會對醫生的行為造成影響。

從目前的情況來看，對醫生行為模式的研究是當前醫學界的一個研究熱點。但不可否認，當前的研究具有一定的局限性，其無法將醫生的具體職業與其行為直接聯系起來，盡管應用行為模式模型能夠對醫生的行為問題做出解釋，但無法預測醫生在具體職業的決策以及接下來的行動。

3.2? 界定、測量和評價特定醫生職業行為

由于醫生行為模式和其行為之間難以存在關聯，其主要原因在于，醫生的行為問題涉及的范疇比較廣，而且其中的定義又很寬泛，因此界定醫生行為是否合理時存在一定難度。從相關研究來看，判斷醫生處方行為的合理性主要通過其臨床用藥的合理進行分析，而這一過程又需要聘請醫院一線的臨床藥學專家，依靠他們的醫學經驗對醫生的合理用藥與否進行測量和評估，但聘請這些專家需要高昂的費用。同時，由于臨床就診的患者和醫生所開的處方較多，臨床藥學專家很難對每個患者的資料做出全面快速的評價。同時，這類研究僅限于探討其處方及用藥行為的合理性，在代表醫生的整體職業行為還存在諸多缺陷（如檢查診斷、醫患溝通和治療措施）。當前，臨床路徑（CP）和臨床診療指南（CPG）已被廣泛應用于評價和測量醫生職業行為，從而使評價和測量醫生職業行為朝著全新的階段發展。作為比較系統的治療方法，臨床路徑和臨床診療指南能夠使醫師做出正確的治療策略，而且評價醫生的診療行為時還可有所憑證，再加上若能根據評價結果適當給予醫師物質激勵，這可在一定程度上對醫生職業行為進行規范。對上述兩個角度的研究能夠在一定程度上對醫生行為問題的現狀進行解釋以及探討了什么影響醫生行為，同時，由此產生的激勵機制也能將醫生的行為進行一定的改善。雖然如此，但在日常診療行為中，這種物質激勵仍然不足以讓醫生完全遵循科學規范。這說明，僅考慮外在因素來研究醫生行為的主觀決策機制仍然不全面，這種認知上的空白又會在對醫生行為進行干預時，使其具有較大的失敗風險。

4? 社會認知理論視角下探討醫生行為問題

盡管一些探討醫生行為的決策機制的理論研究相繼出現，但大多數醫生的行為仍然取決于其個人的職業判斷。與此同時，一些立足于社會心理學的相關理論研究也逐漸被開展起來，同時也有學者證實此研究領域的開展具有重要的價值，因此，許多健康行為領域已廣泛應用多種社會認知理論來探討其對醫生行為的影響。社會認知理論分別為兩部分，一部分是個體認知理論，另一部分是個體之間的交互認知理論，其中以計劃行為理論（TPB）應用最為廣泛。在該理論視角下，能夠更好地對醫生行為的發生機制進行了解，同時，其又能發揮其自身的促進作用來推進對該領域的研究進程。

5? 立足于計劃行為理論下的醫生行為問題研究進展

計劃行為理論的應用能夠促進對醫生的行為和意圖的把握和理解;其通過測量影響醫生行為的相關因素，進而為預測其行為意圖打下基礎，同時，其在研究者發現改變醫生行為中的因素大有裨益，這有助于深刻理解醫生行為問題和提高干預效果[7]。在對醫生行為問題的研究過程中，不僅僅要從微觀層面認識醫生的處方行為，同時也要格外注意預測、測量和評價醫生的行為問題。

隨著我國醫藥衛生體制的不斷推進，醫生行為問題勢必會被社會各個層面人士的關注，而僅在傳統的視角下，對醫生行為的影響因素、模式進行評價，雖然可促進對醫生行為問題基本機制的理解，但隨著我國在當前醫療行業的不斷改革，我們需要清晰地認識到，改革政策會越來越注意去干預和約束醫生的行為，因此，需要在當前快速發展的形式下，以全新的視野來看待醫生行為問題，從而引導醫生從自身的角度去改善其自身行為問題，并制定出行之有效的解決方法，從而在根本上將醫生行為不斷的改進。

[參考文獻]

[1]? 孫楊.社會認知理論視角下醫生職業行為研究的制約和突破[J].中國醫院管理，2015，35（12）：100-102.

[2]? 魏秋雨，郝艷華，吳群紅，等.醫學教育視角下醫學生對醫患關系的認知及改善建議[J].中國高等醫學教育，2017（9）：11-12.

[3]? 劉朝芹，楊云，張鳳桃.規范醫生行為與控制住院患者費用增長率的相關性研究[J].世界臨床醫學，2016，10（5）：259-260.

[4]? 孫楊.基于計劃行為理論的醫生臨床路徑依從行為決策機制模型構建[J].中華醫院管理雜志，2015（10）：751-754.

[5]? 孫巍，嚴明.借鑒國外經驗規范我國醫生處方行為的措施研究[J].中國衛生標準管理，2017，8（8）：17-20.

[6]? 黃輝華，余昌胤，喻田，等.醫生視角下醫師多點執業問題及對策研究—基于扎根理論[J].中國衛生政策研究，2017，11（1）：42-47.

[7]? 朱彥，曾娜，陳敏，等.醫師處方行為規律與不合理處方規律分析[J].藥學服務與研究，2018（1）：55-57.

（收稿日期：2018-12-24）