重癥肺炎患者血清CHE、TEG的變化及與病情和預后的關系

蔡青云，楊留生，張賀川

(駐馬店市中心醫院急診科，河南 駐馬店 463000)

重癥肺炎是由革蘭陰性或陽性菌感染引起，以微循環產生障礙為主要表現的一種重癥肺部炎癥[1]。溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌等肺部病原微生物是重癥肺炎的主要病原體，常見于老年患者。肺部發生感染和休克是重癥肺炎的主要臨床表現，休克發作較快，癥狀明顯[2]。膽堿酯酶（CHE）是以同工酶形式存于人體的一種糖蛋白，經肝臟分泌[3]，通過體循環入血，是肝臟合成蛋白質的功能指標。臨床多采用測定膽堿酯酶活性判斷有機磷中毒癥狀及肝臟疾病的嚴重程度和預后。血栓彈力圖（TEG）是指通過圖像合成方法，對纖維蛋白合成及血液凝固狀態進行監測的一種手段[4]。血栓彈力圖檢測對凝血全過程進行動態監測，在細胞學基礎上，強調組織因子在控制凝血過程的主要作用，準確分析體內血凝塊產生、纖溶和發展的全部過程。本研究檢測了肺炎患者的血清CHE含量及TEG指標的變化特點，并分析其與患者病情程度及預后的相關性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的重癥肺炎患者80例（重癥組）、普通肺炎患者80例（普通組），收集時間2015年3月至2017年5月。

重癥組，男46例、女34例，年齡 45～79歲，平均65.5±11.1歲，其中社區獲得性肺炎67例、醫院獲得性肺炎13例，存活60例、死亡20例，合并疾病：高血壓32例、糖尿病17例、冠心病8例、慢性阻塞性肺疾病33例、其他7例。普通組，男43例、女 37例，年齡 43～79歲，平均 66.8±12.8歲，其中社區獲得性肺炎70例、醫院獲得性肺炎10例，合并疾?。焊哐獕?8例、糖尿病14例、冠心病5例、慢性阻塞性肺疾病28例、其他3例。兩組的年齡、性別、肺炎病原體來源、合并疾病情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ⑴普通肺炎、重癥肺炎的診斷標準分別參考中華醫學分會呼吸病學分會普通肺炎及美國胸科協會和美國感染病學會制定的診斷標準；⑵重癥肺炎患者可出現以下任何一種或多種情況：①意識障礙，②呼吸頻率＞30次/min，③血氧分壓（PaO2）＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，④患者動脈收縮壓＜90mmHg，⑤并發膿毒癥休克，⑥胸片檢查可見患者雙側或多肺葉受累，入院后48h內病變范圍擴大超過50%，⑦患者出現少尿或腎功能障礙；⑶兩組患者均在我院接受全程治療；⑷患者的各項資料完整。

1.2.2 排除標準 ⑴先天性凝血功能紊亂；⑵既往具有精神疾病、癡呆等病史；⑶腫瘤疾病患者；⑷原發性腎臟疾病；⑸腦血管疾病患者；⑹免疫功能障礙的患者。

1.3 CHE檢測方法 抽取患者空腹靜脈血5ml，離心15min后取血清，采用凱邁產全自動化生化檢測儀器和美國CHEMetrics COD試劑對血清進行CHE檢測，以速率法為檢測方法。

1.4 TEG檢測方法 空腹抽取患者靜脈血，采用美國進口TEG5000血栓彈力儀監測TEG水平，對凝血過程進行全程檢測，描繪TEG曲線，并詳細記錄TEG的各項指標：R值、MA值、α角、K值。

1.5 APACHEⅡ評分、MODS評分[5]APACHEⅡ評分主要包括年齡、慢性健康狀況評分、急性生理功能指標（12項參數）三個方面，理論最高分值71分，評分越高病情越嚴重。

MODS評分：主要從呼吸、腎臟、肝臟、心血管、血小板計數、格拉斯哥昏迷評分（GCS），總分24分，評分越高，病情越嚴重。

2 結果

2.1 兩組患者的血清CHE、APACHEⅡ評分、MODS評分比較 重癥組患者的血清CHE低于普通組（P＜0.05），重癥組的 APACHE Ⅱ評分、MODS評分顯著高于普通組（P＜0.05）；見表 1。

表1 維生素D缺乏對CAT問卷評分的影響

2.2 兩組患者的TEG檢測指標比較 重癥組患者的MA值、α角低于普通組（P＜0.05），重癥組的 R值、K 值顯著高于普通組（P＜0.05）；見表 2。

表2 兩組患者的TEG檢測指標比較（±s）

表2 兩組患者的TEG檢測指標比較（±s）

組別 n R 值（min）重癥組普通組t值P值80 80 6.25±1.34 3.42±0.61 17.192＜0.001 MA 值（mm）59.82±7.11 67.84±7.56 15.175＜0.001 α 角（°） K 值（min）64.20±6.61 75.76±7.95 10.001＜0.001 2.58±0.89 1.14±0.33 13.569＜0.001

2.3 不同預后結局的重癥肺炎患者血清CHE、APACHEⅡ評分、MODS評分比較 死亡組患者的血清CHE低于存活組 （P＜0.05），死亡組的 APACHEⅡ評分、MODS評分顯著高于存活組 （P＜0.05）；見表 3。

表3 不同預后結局的重癥肺炎患者血清CHE、APACHEⅡ評分、MODS評分比較（±s）

表3 不同預后結局的重癥肺炎患者血清CHE、APACHEⅡ評分、MODS評分比較（±s）

預后情況 n CHE（U/L）死亡組存活組t值P值20 60 2509.1±889.5 4105.8±1160.2 9.769＜0.001 APACHEⅡ評分 MODS評分27.8±4.0 16.3±3.1 20.325＜0.001 9.8±1.2 5.0±1.5 22.35＜0.001

2.4 不同預后結局的重癥肺炎患者TEG檢測指標比較 死亡組患者的MA值、α角低于存活組 （P＜0.05），死亡組的R值、K值顯著高于存活組 （P＜0.05）；見表 4。

表4 不同預后結局的重癥肺炎患者TEG檢測指標比較（±s）

表4 不同預后結局的重癥肺炎患者TEG檢測指標比較（±s）

預后情況 n R值（min）死亡組存活組t值P值20 60 7.89±1.23 5.24±1.10 14.364＜0.001 MA 值（mm）45.28±5.84 64.31±7.00 18.671＜0.001 α 角（°） K 值（min）52.60±6.22 68.35±6.49 15.671＜0.001 3.81±0.77 2.03±0.82 14.154＜0.001

3 討論

重癥肺炎是一類常見的呼吸系統類疾病，死亡率高。臨床多利用通氣程度、肺部影像學圖像作為肺炎預后和嚴重程度衡量指標[5]。血凝指標也是對重癥肺炎進行評判的重要指標[6]。重癥肺炎能促進單核巨噬細胞產生釋放促炎癥細胞因子，而很多類型的炎性因子能造成人體的凝血功能紊亂，形成微循環血栓。嚴重時會造成DIC、MODS或MOF，導致患者死亡[7]。重癥肺炎患者主要呈現急性休克和肺部感染的臨床癥狀，重癥肺炎患者多表現咳嗽、有痰、身體不適，但肺部不適體征不明顯，患者易在24h內產生休克，休克患者血壓降低，面色蒼白，四肢冰冷，易發冷汗，四肢和口唇呈紺紫狀，尿量減少，煩躁嗜睡甚至昏迷[8]。

重癥肺炎患者的CHE活性下降，可能是因患者在重癥肺炎階段，生命體征不穩，容易受感染以及缺氧等因素影響，造成肝臟中血液和營養物質的輸送減少，膽堿酯酶合成能力下降。重癥肺炎患者的胃腸道受損，消化吸收能力不足，導致營養物質的吸收減少，造成負氮平衡[9-11]，導致患者營養不良，膽堿酯酶合成受阻。重癥肺炎患者體內產生細菌、內毒素及病毒等容易促進中性粒細胞釋放蛋白代謝物、脂質代謝物以及炎性遞質等，抑制肝臟產生膽堿酯酶的能力。重癥肺炎造成患者肺部牽張感受器敏感性增強，釋放乙酰膽堿，CHE活性受到乙酰膽堿抑制，導致CHE活性降低。

研究表明“膽堿能抗炎通路”（CAP）能對炎癥進行檢測調節，通過刺激迷走神經，促進乙酰膽堿釋放，特異性結合肺部組織巨噬細胞表面的煙堿受體，炎癥介質的釋放具有直接、迅速和整合炎癥反應等特點[12，13]。肺炎患者體內的“膽堿能抗炎通路”能增強乙酰膽堿的代償力，降低血清CHE水平，抑制炎癥反應，降低CHE活性。因此肺炎患者體內血清CHE含量降低，可能并非肝臟損傷引發，而是膽堿酯酶抑制CAP，增加乙酰膽堿代償力，對肺部炎癥的產生進行抑制，是機體自我保護和調節的一種方式。

CHE是具有催化?；憠A水解作用的蛋白酶類，人體中包含乙酰膽堿酯酶和擬膽堿酯酶兩種類型，乙酰膽堿由新生紅細胞和神經細胞生成，普遍分布于脾、肺、紅細胞、神經末梢等器官組織，能夠水解乙酰膽堿，擬膽堿酯酶對乙酰膽堿水解能力較低，只能水解琥珀膽堿等物質。血清CHE是指擬膽堿酯酶在肝臟內生成后進入血液，半衰期為11d[14]，因此血清CHE水平對乙酰膽堿合成率能做出準確反映。缺氧、細胞毒素水平升高以及炎癥介質含量增多，均可導致肝臟CHE生成減少，活性下降。在應激狀態下，酶蛋白分解加劇，消耗增多也會造成血清CHE含量下降。血栓彈力圖（TEG）可通過圖像方法，對纖維蛋白產生和血液凝固進行動態觀測和反映[15，16]。TEG檢測是利用全血測量，對凝血全部過程進行動態檢測，在細胞學說基礎上，分析組織因子對凝血過程的影響，準確反映纖溶及凝血塊在體內形成過程。TEG主要檢測指標是R值、MA值、α角以及K值。其中R值與APTT和PT顯著相關，正常呈現TEG對機體凝血異常狀態下相關凝血因子的分析。K值反映血凝塊從形成至到達振幅20mm所需要的時間，顯示和評估血凝塊形成的動力學特性，它主要與FIB、PLT的數量及質量，以及凝血因子活性有關。α角度反映了凝血酶形成的速度，與FIB功能密切相關，α角度減小提示患者FIB的水平低下，體內牢固血凝塊形成的速度減慢，標志著機體處于低凝狀態。本研究中，重癥組血清CHE水平顯著低于普通組，提示可能與重癥組患者腸道功能產生障礙，毛細血管產生滲漏以及CAP有關，胃腸道功能發生紊亂，導致肝臟代償能力下降，是MODS發生的基礎，這與重癥組的APACHEⅡ評分、MODS評分顯著高于普通組結果相符。而腸道粘膜通透性增強，腸道上皮破損，腸道菌群轉移，毒素增加，導致CHE生成降低，但分解加強。重癥組患者TEG檢測指標比較中，MA值和α角都低于普通組，R值和K值都高于普通組，提示肺炎患者的TEG指標紊亂程度與肺炎患者病情嚴重程度相關。本研究優點在于分別對重癥組和普通組、死亡組和存活組進行CHE水平、TEG指標檢測，進行詳細分析，研究結果具有明顯臨床意義。

綜上所述，重癥肺炎患者的血清CHE水平和TEG指標進行檢測，可以對患者的病情和預后程度進行初步診斷，具有重要臨床意義。