超聲引導下胸椎旁神經阻滯在老年糖尿病患者胸腔鏡肺癌根治術中的應用

謝麗霞，柴小青，王迪，疏樹華，胡繼成

(安徽醫科大學附屬省立醫院，合肥 230001)

我國已經邁入老齡化社會，糖尿病和腫瘤的發病率在老年人群中遠高于中青年。近年來，超聲引導下胸椎旁神經阻滯廣泛用于心胸外科麻醉，其具有穿刺成功率高，減輕圍術期應激反應，提供有效鎮痛等優點[1]。研究[2]表明，胸椎旁神經阻滯還能改善老年開胸患者的術后認知功能。由于糖尿病患者長期處于高糖狀態，持續高糖可能會損傷神經并影響正常神經功能[3]，且糖尿病患者在圍手術期更易出現血糖升高和波動，因此超聲引導下胸椎旁神經阻滯應用于糖尿病患者肺癌根治術圍手術期的效果并不明確，國內也鮮見報道。本研究觀察了超聲引導下胸椎旁神經阻滯在老年糖尿病患者胸腔鏡肺癌根治術中的應用效果，為老年糖尿病患者選擇更加合理的麻醉方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月～2018年6月在安徽省立醫院擇期行胸腔鏡肺癌根治術的老年糖尿病患者55例。納入標準：明確糖尿病病史[糖尿病診斷標準[4]：空腹血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L，或有糖尿病癥狀，同時隨機血糖≥11.1 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(75 g無水葡萄糖)2 h血糖≥11.1 mmol/L]，年齡≥65歲，ASA Ⅱ～Ⅲ級，BMI 18.5～27 kg/m2。排除標準：精神病史或濫用精神藥物史；局麻藥過敏史；凝血功能障礙；局部皮膚破損感染；溝通障礙；嚴重心、腦、肺、肝、腎疾病史；術前簡易精神狀態量表(MMSE)評分<24分；受教育年限<6 a；手術失敗行二次手術等。剔除標準：圍術期應用抗膽堿能藥物。所有患者隨機分為兩組，U組28例，男17例，女11例；年齡(71.2±3.5)歲；BMI(23.3±1.3)kg/m2；ASA分級Ⅱ級22例，Ⅲ級6例；受教育年限(7.6±2.1)a；糖尿病病程(10.8±2.9)a；口服降糖藥22例；合并1種疾病12例，合并2種疾病2例，合并≥3種疾病1例；餐后2 h血糖(12.9±2.6)mmol/L；低密度脂蛋白(2.5±0.7)mmol/L；HbA1c7.7%±0.9%；空腹血糖(7.1±1.5)mmol/L。C組27例，男14例，女13例；年齡(70.7±4.0)歲；BMI(23.4±1.5)kg/m2；ASA分級Ⅱ級19例，Ⅲ級8例；受教育年限(7.8±1.6)a；糖尿病病程(10.4±3.2)a；口服降糖藥20例；合并1種疾病16例，合并2種疾病1例，合并≥3種疾病0例；餐后2 h血糖(13.5±3.0)mmol/L；低密度脂蛋白(2.3±1.0)mmol/L；HbA1c7.3%±0.8%；空腹血糖(6.9±2.2)mmol/L。本研究經醫院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 超聲引導下胸椎旁神經阻滯方法 術前常規禁食水，入室后常規監測心電圖、脈氧飽和度、無創血壓(BP)、麻醉深度、呼氣末二氧化碳(PETCO2)和鼻咽溫，橈動脈置管測有創血壓。U組患者麻醉誘導前取側臥位，術側向上，根據手術部位高低選擇第T5、T6或第T6、T7椎旁行兩點阻滯，常規消毒鋪巾后將低頻超聲探頭置于術側目標椎間隙旁，探頭長軸平行于脊柱并調整至最佳位置，采用平面外穿刺法，針尖抵達椎間隙位置回抽無血液或氣泡緩慢注射局麻藥(0.375%羅哌卡因15～20 mL)。全身麻醉誘導和維持方法兩組均相同。靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.4 g/kg和羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg行麻醉誘導。去氮給氧3～5 min后用雙腔氣管導管行氣管內插管，并用纖維支氣管鏡確認位置。改變體位后，再次以纖支鏡確認導管位置是否正確。麻醉維持以丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 g/(kg·min)持續泵注，根據術中BP、HR調整丙泊酚和瑞芬泵注速度并維持Narcotrend指數值在37～54，術畢停用麻醉藥物。按需間斷靜脈注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg，間斷靜脈注射苯磺酸順式阿曲庫銨維持肌松。術中靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，輸注速率為6 mL/(kg·h)。麻醉期間均采用保護性機械通氣策略實施容量控制通氣，雙肺及單肺通氣時參數設定為：VT 6 mL/kg，吸呼比為1∶2，并給予PEEP 5 cmH2O，所有患者吸入氧濃度為100%，并通過調節呼吸頻率使PETCO2維持在35～45 mmHg。麻醉深度適當時，使用麻黃堿、去氧腎上腺素等血管活性藥物維持患者BP在基礎值±20%以內。兩組患者均行胸腔鏡肺癌根治術，且均由同一組醫生完成。術畢送患者入麻醉恢復室，所有患者均不使用靜脈催醒藥物，待患者意識、肌力恢復正常后拔除氣管導管送返病房。所有患者術畢均使用自控靜脈鎮痛，鎮痛藥物配制為舒芬太尼2 μg/kg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司瓊8.96 mg，稀釋至100 mL。首次劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次按壓劑量1 mL/次，鎖定時間15 min，鎮痛至術后24 h，維持VAS評分≤3分，VAS評分>3分時靜脈注射嗎啡5 mg。

1.3 觀察方法 ①血糖、皮質醇(Cor)：于麻醉誘導前(T1)、手術開始后1 h(T2)、術畢即刻(T3)、術后6 h(T4)、術后24 h(T5)采集外周靜脈血，用快速血糖儀測定血糖，放射免疫法測定血漿Cor。②手術時間及術中麻醉藥物、血管活性藥物用量：記錄手術時間及術中麻醉藥物、血管活性藥物用量。③MMSE評分：于術前1 d、術后1 d、術后7 d由一名不知實驗分組的麻醉醫師采用MMSE量表對入組患者進行認知功能評估，內容包括定向力、記憶力、注意力、計算力、回憶力、語言能力五個方面，總分30分，術后與術前基礎值比較差值≥2分或術后MMSE評分<24分即認為有POCD[5]。④不良反應：記錄不良反應，如惡心、嘔吐、低血壓、心動過緩、尿儲留、呼吸抑制等。

2 結果

2.1 兩組不同時點血糖、血漿Cor水平比較 不同時點血糖、血漿Cor水平比較見表1。

表1 兩組不同時點血糖、血漿Cor水平比較

注：與C組比較，aP<0.05；與同組T1時點比較，bP<0.05。

2.2 兩組手術時間及術中麻醉藥物、血管活性藥物用量比較 結果見表2。

表2 兩組手術時間及術中麻醉藥物、血管活性藥物用量比較

注：與C組比較，aP<0.05。

2.3 兩組不同時點MMSE評分比較 不同時點MMSE評分比較見表3。

表3 兩組不同時點MMSE評分比較(分，

注：與C組比較，aP<0.05；與同組術前1 d比較，bP<0.05。

2.4 兩組術后不良反應及短期認知功能障礙發生情況比較 U組發生惡心嘔吐4例(14.3%)、心動過緩0例、低血壓1例(3.6%)，C組分別為7例(25.9%)、1例(3.7%)、0例，兩組比較，P>0.05。

3 討論

糖尿病是一種以高血糖為主要特征的全身性代謝疾病，對人體的內分泌系統、神經系統和心血管系統等均產生影響。根據一項大型流行病學調查顯示，老年人糖尿病患病率是青壯年的3～4倍[6]。與正常人群相比，糖尿病患者接受手術治療時更易發生高血糖[7]。動物實驗[8]表明，高糖狀態會抑制星形膠質細胞的活化，加劇脫髓鞘并延遲髓鞘再生過程，對腦組織造成損傷。另有研究[9]表明，圍手術期的血糖升高，可能會通過增強氧化應激反應、增加線粒體自由基生成、釋放大量促炎癥因子和活化神經元凋亡過程等，造成血管和神經元的損傷。隨著老年人群肺部腫瘤發病率的增高，接受胸腔鏡肺癌根治術的老年患者也逐年增加。特別對于接受手術的老年糖尿病患者，制定出合理的麻醉方案非常重要。全身麻醉可以有效減弱患者的應激反應，但不能阻斷手術刺激引起的神經內分泌系統的興奮性改變。

胸椎旁神經阻滯是心胸外科圍手術期重要的輔助鎮痛手段，通過在相應胸椎旁間隙注入局麻藥，阻滯相應階段的感覺、運動和交感神經，阻斷手術操作引起的有害刺激向中樞神經系統傳導。近年來，由于超聲定位診斷技術的飛速發展，在提高神經阻滯成功率的同時大大降低了胸椎旁神經阻滯神經損傷、氣胸和呼吸抑制等并發癥的發生率。圍術期應用神經阻滯可能減輕術中患者的應激反應、提供有效鎮痛、改善老年手術患者的術后認知水平等。但是這些研究均是基于非糖尿病患者的研究，糖尿病患者由于存在基礎的血管病變和神經元損傷，超聲引導下胸椎旁神經阻滯在老年糖尿病患者圍手術期能否同樣發揮有效作用仍未可知。因此，本研究選擇老年糖尿病患者作為研究對象，旨在觀察胸椎旁神經阻滯在糖尿病患者胸腔鏡肺癌根治術圍手術期的應用效果。

本研究顯示，與C組比較，U組T2～T5時點血糖及血漿Cor水平降低；與同組T1時點比較，U組T4時點血糖及T3、T4時點血漿Cor水平升高，C組T2～T4時點血糖及T3、T4時點血漿Cor水平升高。上述結果與辜曉嵐等[10]以老年食管癌患者為研究對象的研究結果是相似的。本研究中，U組術中去氧腎上腺素用量明顯高于C組，考慮可能由于研究對象為老年人，且胸椎旁神經阻滯后，羅哌卡因可能沿椎旁間隙擴散，阻滯范圍擴大，有效降低全麻術中應激反應所致。本研究對所有患者術中加強監測，密切觀察患者圍術期血流動力學變化，并及時有效處理，兩組患者術中均無心血管不良事件發生。U組術后1 d MMSE評分要高于C組，且U組與C組術后短期POCD發生率差異有統計學意義，說明超聲引導下胸椎旁神經阻滯對中樞神經系統具有一定的保護作用。其機制可能為：①全身麻醉復合區域神經阻滯，能夠有效阻斷手術區域的交感和軀體神經，更能抑制手術刺激引發的神經內分泌系統興奮，減輕胰島素抵抗，穩定血糖變化，減輕高血糖和應激反應對中樞神經系統的損傷。②阿片類藥物可能會損傷大腦記憶并改變認知功能[11]，U組術中阿片類藥物用量明顯少于C組，兩組患者術后1 d MMSE評分差異可能與術中麻醉藥物用量有關。③良好的術后鎮痛能改善術后認知功能[12]，而麻醉誘導前行超聲引導下胸椎旁神經阻滯，能為手術提供預防性鎮痛，阻斷手術操作的有害性刺激向中樞神經系統傳遞，減輕患者疼痛，對改善術后認知功能起到一定作用。羅哌卡因作為周圍神經阻滯的常用局麻藥物，相較于其他局麻藥物，具有較低的神經毒性[13]。盡管糖尿病患者有更易受到外周神經阻滯損傷的觀點，但根據已發表的相關文獻和臨床經驗，并無足夠證據能夠支持這一假說。目前羅哌卡因應用在糖尿病患者的臂叢、股神經和坐骨神經阻滯，與正常對照組相比，神經損傷的發生率并未增加[14,15]。本研究中超聲引導下胸椎旁神經阻滯采用0.375%羅哌卡因，所有患者均未發生神經損傷。與C組比較，術后不良反應發生率的差異也無統計學意義，說明0.375%羅哌卡因可以用于糖尿病患者的胸椎旁神經阻滯。

總之，超聲引導下胸椎旁神經阻滯在老年糖尿病患者胸腔鏡肺癌根治術中的應用效果較好，其能減輕患者應激反應，減少術中麻醉藥物的用量，并降低術后短期認知功能障礙的發生率，值得在臨床推廣使用。