基于經筋理論的長針排刺治療膝骨關節炎療效觀察

樂夢巧,包燁華,楚佳梅,忻美茜

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基于經筋理論的長針排刺治療膝骨關節炎療效觀察

樂夢巧1,包燁華2,楚佳梅2,忻美茜1

(1.浙江中醫藥大學附屬廣興醫院,杭州 310007;2.杭州市中醫院,杭州 310007)

觀察基于經筋理論的長針排刺法治療膝骨關節炎(knee osteoarthritis, KOA)的臨床療效。將60例原發性KOA患者隨機分為觀察組和對照組,每組30例。對照組給予常規取穴針刺治療;觀察組給予長針排刺法治療,取患側承山次、承筋次、風市次及其上下各2寸、健胯次、中空次及其下2寸、陰包次及其上下各2寸進行治療。觀察治療前后兩組患者膝關節疼痛視覺模擬量表(VAS)評分及WOMAC骨關節炎指數評分并比較療效。兩組治療后VAS、WOMAC評分均有下降(＜0.05),且觀察組改善程度均優于對照組(＜0.05)。觀察組愈顯率為83.3%(25/30),優于對照組的63.3%(19/30)(＜0.05)。基于經筋理論的經筋長針排刺法與常規取穴針刺均能有效緩解KOA患者疼痛和改善膝關節功能,且經筋長針排刺法優于常規取穴針刺。

針刺療法;骨關節炎,膝;十二經筋;長針;排刺;視覺模擬量表;WOMAC骨關節炎指數評分

膝骨關節炎(knee osteoarthritis, KOA)是指膝關節關節面軟骨發生退變及結構紊亂,伴隨軟骨下骨質增生、軟骨剝脫,從而使關節破壞、畸形,最終發生膝關節功能障礙的一種退行性疾病[1-3]。KOA臨床癥狀主要表現為受累關節的疼痛伴有或不伴有晨僵和活動受限[4-6]。本病多見于中老年人,據報道[7]我國大于55歲的人群中約60%有X線KOA表現,65歲以上老年人KOA的患病率可達85%,總體女性患病率高于男性,農村及郊區高于城市,KOA的X線表現高于臨床KOA。有研究[8]顯示KOA患者的生存質量較普通人群要差,且結合消費水平來看治療KOA的花費比重較大。隨著人口結構老齡化的不斷加劇,KOA發病率也日益升高[9-11],這不僅給患者個人身心帶來極大痛苦,同時也對家庭、社會造成沉重的負擔。因此建立一套行之有效且不良反應相對較小的治療方案成為當下關注的重點。本研究觀察經筋長針排刺法治療KOA患者的臨床療效,并與用常規選穴針刺療法進行橫向比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選病例來源于2015年12月至2017年12月杭州市中醫院針灸科門診的KOA患者60例,采用隨機數字表法選擇單純隨機區組,將患者分為觀察組和對照組,每組30例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統計學意義(＞0.05),具可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

參照中華醫學會骨科學分會指定的《骨關節炎診治指南(2007年版)》[12]中的“膝關節OA診斷標準”。①近1個月內反復膝關節疼痛;②X線攝片(站立或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨質硬化和(或)囊性變、關節緣骨贅形成;③關節液(至少2次)清亮、黏稠,白細胞＜2000個/mL;④中老年患者(≥40歲);⑤晨僵≤3 min;⑥活動時有骨擦音(感)。符合①、②或①、③、⑤、⑥,或①、④、⑤、⑥,可診斷為KOA。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡50～80歲,性別不限;③患側膝關節X線Kellgren-Lawrence分級(K-L放射學標準分級)為Ⅰ～Ⅲ級(Ⅰ級為輕微骨贅;Ⅱ級為明顯骨贅,關節間隙可疑變窄;Ⅲ級為關節間隙中度變窄,軟骨下骨硬化;④過去1個月內未接受過關節腔內注射、小針刀、針灸等其他相關治療;⑤配合治療并自愿參加研究,簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①合并扭挫傷或其他明顯膝關節外傷者;②合并有風濕性關節炎、類風濕關節炎、痛風性關節炎、骨關節結核、腫瘤等其他膝關節疼痛性疾病者;③合并有心腦血管、肝、腎、肺和造血系統等嚴重基礎疾病者及不能配合治療者;④有自發性出血傾向者;⑤孕婦或哺乳期婦女;⑥暈針及不能耐受針灸治療的患者。

1.5 剔除標準

①患者本人不能按時堅持治療、中途退出者;②未能按規定治療方法治療,或加用其他治療方法者;③試驗中發生不良反應而不宜繼續進行本研究者。

2 治療方法

2.1 觀察組

取穴參照薛立功主編的《中國經筋學》[13]中的有關經筋點。取足太陽膀胱經筋,以承山次、承筋次為進針點;選取足少陽膽經筋,以風市次及其上下各2寸、健胯次、中空次及其下2寸為進針點;選取足厥陰肝經筋,以陰包次及其上下各2寸處為進針點。患者健側臥位,患側進針點皮膚常規消毒后,采用0.25 mm×75 mm毫針斜刺2～2.5寸,進針后行提插、捻轉平補平瀉手法,以酸、麻、脹、重得氣為度,留針30 min。

2.2 對照組

參照《針灸治療學》[14]中關于KOA的取穴進行加減。取患側內膝眼、犢鼻、梁丘、血海、陽陵泉、足三里。患者仰臥位,患側局部穴位皮膚常規消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針直刺1寸,進針后行提插、捻轉平補平瀉手法,以酸、麻、脹、重得氣為度,留針30 min。

兩組均每日針刺1次,1周5次(周末休息),連續治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 疼痛視覺模擬評分法[15](visual analogue scale, VAS)

使用一條長10 cm的標尺,一面刻有10個刻度,兩端分別為“0”和“10”。“0”表示無痛,“10”表示難以忍受的劇烈疼痛。讓患者在標尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置,醫師根據患者標出的位置為其評分。

3.1.2 西安大略和麥克馬斯特大學骨性關節炎指數量表[16](Western Ontario and Mcmaster Universities Osteoarthritis Index, WOMAC)

WOMAC分為疼痛、僵硬、關節功能三大方面來評估膝關節的結構和功能。總共有24個項目,包含了整個骨關節炎的基本癥狀和體征,計算總積分。

3.2 療效標準

參照尼莫地平法處理WOMAC積分并評價療效指數,療效指數=[(治療前癥狀積分－治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分]×100%。

治愈:療效指數≥75%。

顯效:療效指數為50%～74%。

有效:療效指數為30%～49%。

無效:療效指數＜30%。

3.3 統計學方法

應用SPSS21.0統計軟件對所有資料進行統計學處理,計量資料經檢驗滿足正態性后,采用均數±標準差表示,組內治療前后采用配對樣本檢驗,組間比較采用兩獨立樣本檢驗;計數資料采用卡方檢驗。以＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療前VAS評分比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后VAS評分較治療前均有降低,差異有統計學意義(＜0.05),且觀察組VAS評分低于對照組(＜0.05)。詳見表2。

3.4.2 兩組治療前后WOMAC評分比較

兩組治療前WOMAC評分比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后WOMAC評分較治療前均有降低,差異有統計學意義(＜0.05),且觀察組治療后WOMAC評分低于對照組(＜0.05)。詳見表3。

表2 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

表3 兩組治療前后WOMAC評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組愈顯率為83.3%,優于對照組的63.3%,差異有統計學意義(＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

4 討論

膝骨關節炎是最常見的骨關節炎,臨床上將此病分為原發性和繼發性兩大類[17-19]。繼發性KOA為繼發于某些疾病,如膝內外翻畸形、半月板破裂、髕股關節紊亂、感染、系統代謝性疾患等。原發性KOA的病因及發病機制至今尚未明確,現有學說[20-24]認為與增齡、遺傳、關節應力平衡失調、細胞因子、蛋白酶、自由基、免疫異常、性激素水平等相關。一般認為KOA是在力學因素和生物學因素的共同作用下,軟骨細胞、軟骨細胞外基質及軟骨下骨三者間分解和合成代謝失衡的結果[25]。目前國內外臨床治療KOA主要以減輕疼痛、改善關節功能為目的,包括口服藥物[26-27]、關節腔內注射[28-29]、手術治療[30-31]等方法,但同時存在不良反應明顯、療效不明確、創傷大、存在并發癥風險等諸多不足[32]。

筆者觀察到在以往KOA的臨床診療中,主要單純圍繞骨病進行治療,但往往發現骨的問題得到解決后,膝關節疼痛、活動受限的癥狀仍未得到改善。董寶強等[33]也通過總結經筋病灶點的出現率證實,KOA的關節疼痛點與骨刺的好發部位并無直接相關。盡管KOA的病因尚不清楚,但隨著近年來生物力學因素越來越受到關注,存在明顯的膝關節周圍肌肉肌力不平衡已是公認的發現[34]。不平衡的膝周圍肌力勢必造成膝關節內的應力不均,從而導致關節內某一處長期磨損,引發局部力學性疼痛[35],日久累積即演變為特發性的慢性骨關節炎和疼痛。這也為原發性KOA的臨床診治提供了新思路。本研究中,將傳統中醫學理論中的經筋理論與現代肌筋膜鏈理論相結合,選取長針排刺方法治療KOA,以期通過調節膝周應力平衡達到減輕患者疼痛、改善膝關節的功能、提高生活質量的目的。

“經筋”一詞首見于《內經·靈樞》。中醫學認為經筋“連綴百骸,維絡周身”“主束骨而利機關”,具有約束骨骼、屈伸關節、維持人體正常運動功能的作用[36-38]。《靈樞·經筋》:“膝為筋之府”,膝關節周圍有六條經筋循行而過,可見足經筋病變更易累及膝部。本研究中選取足太陽、足厥陰及足少陽之經筋點深部,分別對應有腓腸肌、股內側肌、股外側肌及臀中肌。通過臨床實踐觀察到,多數KOA患者伴有膝關節伸肌群(主要為股四頭肌)、屈肌群(主要為腓腸肌和腘繩肌)和髖關節外展肌群(主要為臀中肌)的肌力失衡,這也與國內外研究[39-41]中影響KOA進展的生物力學因素相符。采用排針法多針排刺這些點,使組織充血、激活肌纖維細胞、軟化痙攣肌肉,從而達到減壓、松解粘連、舒緩痙攣肌肉的作用[42]。長針由于針體纖長,《靈樞·九針十二原》:“主取深邪遠痹”,結合斜刺法操作時可增大刺激范圍、增強針感,較普通針刺更能有效地松解軟組織張力,解除筋膜腔因張力過高對其周圍感覺神經的壓迫,從而起到減輕膝關節疼痛,改善關節運動功能的作用。

以《解剖列車》[43]為代表的肌筋膜鏈理論與經筋理論在生理功能等屬性上有高度相似性。肌筋膜鏈闡述了人體在功能上的整體性,是由連續的筋膜網絡構成,并形成了肌筋膜鏈。身體的穩定、張力、拉力、固定、回彈及姿勢代償都通過這些鏈線來完成。肌筋膜鏈中任何一處拉力持續過久都會導致整體結構失去平衡甚至崩潰。膝關節周圍有多條肌筋膜鏈通過,經線中任何一點的過度異常,都會影響到膝關節功能的發揮。從該理論來看,所選三條經筋與經過膝部四周的后表線、體側線和前深線高度對應。此三線與其他經過膝部肌筋膜經線在人體完全舒展時連成一條線,共同協調膝關節平衡。就本病而言,通過針刺相應肌筋膜經線上的肌肉與筋膜,可以修正因局部肌肉痙攣引起的一系列應力改變補償調節,促使合理分配膝部組織的應力狀態,從而增強膝關節的穩定性,提升遠端治療療效。

本研究結果顯示,經筋長針排刺法在緩解KOA患者的疼痛和改善膝關節功能方面療效明顯優于傳統針刺取穴法。本法操作安全簡便,療效顯著,適宜在臨床應用。

[1] 中國針灸學會.循證針灸臨床實踐指南:膝骨關節炎[M].北京:中國中醫藥出版社,2015:27-28.

[2] 劉映岐,楊松濤,陶程露,等.中醫內治法治療膝骨關節炎研究進展[J].現代臨床醫學,2017,43(2):158-160.

[3] 章祥,陳定家.膝骨關節炎保守治療的研究進展[J].風濕病與關節炎,2019,18(1):76-80.

[4] 詹紅生,馬勇.中醫筋傷學[M].上海:上海科學技術出版社,2012:209-210.

[5] 向偉,楊嬌,嚴旭洪,等.膝骨關節炎物理療法的研究進展[J].湖南中醫雜志,2018,(12):170-172.

[6] 徐方瓊,于德寧,石立鵬,等.中醫藥治療膝骨關節炎研究進展[J].中醫臨床研究,2018,10(10):140-143.

[7] 陸艷紅,石曉兵.膝骨關節炎國內外流行病學研究現狀及進展[J].中國中醫骨傷科雜志,2012,20(6):81-84.

[8] 王斌,邢丹,董圣杰,等.中國膝骨關節炎流行病學和疾病負擔的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2018,18 (2):134-142.

[9] 王韜,張霆,侯煒,等.膝骨關節炎步態分析特征[J].老年醫學與保健,2017,23(2):133-136.

[10] 顧明士,楊軍,金哲峰,等.社區中老年人膝骨關節炎發病趨勢的分析[J].社區醫學雜志,2005,3(5):1-3.

[11] 孟或,吳嫚,王宏沛,等.沖擊波聯合關節腔內注射在膝骨關節炎治療中的應用[J].中國疼痛醫學雜志,2016, 22(8):638-639.

[12] 中華醫學會骨科學分會.骨關節炎診治指南(2007年版)[J].中華骨科雜志,2007,27(10):793-796.

[13] 薛立功.中國經筋學[M].北京:中醫古籍出版社,2015: 681-697.

[14] 高樹中,楊駿.針灸治療學[M].北京:中國中醫藥出版社,2012:148.

[15] Azuma Y, Kaji K, Katogi R,. Tumor necrosis factor- alpha induces differentiation of and bone resorption by osteoclasts[J]., 2000,275(7):4858-4864.

[16] Gori F, Hofbauer LC, Dunstan CR,. The expression of osteoprotegerin and RANK ligand and the support of osteoclast formation by stromal-osteoblast lineage cells is developmentally regulated[J]., 2000,141 (12):4768-4776.

[17] 孫樹椿,孫之鎬.臨床骨傷科學[M].北京:人民衛生出版社,2006:651.

[18] 武麗君,袁國華.原發性與繼發性膝骨關節炎的比較[J].實用醫技雜志,1998,5(7):518-519.

[19] 徐桂蓮,劉金華.膝關節骨性關節炎的治療進展[J].貴州醫藥,2006,30(12):1142-1144.

[20] 施犇,陳爍,趙建寧.BDKRB2﹢9/﹣9基因多態性通過TLR-2表達影響膝骨關節炎中的促炎性細胞因子水平[J].中國骨質疏松雜志,2018,24(2):141-147,164.

[21] 關健,謝磊,丁羅賓,等.關節軟骨YKL-40表達水平與骨關節炎的相關性[J].實用醫學雜志,2018,34(1):58 -62.

[22] 許鵬,姚建鋒,蔡乾坤,等.骨關節病患者病情程度與體內自由基含量變化分析[J].中國矯形外科雜志,2001, 8(5):469-471.

[23] 袁國華,向陽,施桂英.骨關節炎患者血清抗軟骨細胞抗體測定及其意義[J].中華風濕病學雜志,1997,1(1): 18-21.

[24] 彭衛國,鄒學農,孫材江.膝骨關節炎患者性激素水平測定及臨床初步研究[J].中國現代醫學雜志,1998,8 (3):12-13,81.

[25] 鄭昊榮.熱敏灸治療骨性膝關節炎的臨床觀察[D].南京:南京中醫藥大學,2011:10.

[26] 張宏,王旭昀,鄭偉康,等.藥物治療膝骨關節炎的研究進展[J].中國醫藥導報,2018,15(27):38-41.

[27] 蘇祥正,李眾利,李冀,等.玻璃酸鈉聯合藥物和功能鍛煉治療早中期膝骨關節炎的療效分析[J].解放軍醫學院學報,2018,39(6):484-486.

[28] 許文勝,張濤,陳永軍,等.功能鍛煉結合藥物關節腔內注射治療膝骨關節炎分析[J].中國處方藥,2016,14 (4):111-112.

[29] 王曉麗,虞美華.藥物關節腔內注射聯合功能鍛煉治療膝骨關節炎[J].中國農村衛生事業管理,2015, (8):1073-1074.

[30] 謝洋,李蘇皖,張國橋,等.關節鏡手術聯合內服中藥膝痛康方治療膝骨關節炎臨床研究[J].安徽醫藥,2019,23(4):751-753.

[31] 陳祖星,湯發強,張昌茂,等.關節鏡手術聯合透明質酸鈉治療膝骨關節炎的療效觀察[J].基層醫學論壇,2018,22(25):3555-3556.

[32] 張杰,王人彥,張玉柱.膝骨關節炎的治療進展[J].中醫正骨,2015,27(10):68-70,73.

[33] 董寶強,黃鳳云,李江舟.膝骨性關節炎常見經筋病灶點的臨床統計分析[J].遼寧中醫雜志,2011,38(8): 1573-1574.

[34] Winters JD, Rudolph KS. Quadriceps rate of force development affects gait and function in people with knee osteoarthritis[J]., 2014,114(2): 273-284.

[35] Heijink A, Gomoll AH, Madry H,Biomechanical considerations in the pathogenesis of osteoarthritis of the knee[J]., 2012,20 (3):423-435.

[36] 王華,杜元灝.針灸學[M].北京:中國中醫藥出版社, 2012:16.

[37] 黃于婷,楊嵐菲,廖軍,等.經筋理論在膝骨性關節炎治療中的作用[J].云南中醫中藥雜志,2018,39 (7):12-14.

[38] 艾健,房敏,孫武權,等.經筋在膝關節病中的生物力學作用[J].遼寧中醫雜志,2015,(1):66-67.

[39] 安丙辰,鄭潔皎,沈利巖.膝骨關節炎與膝關節伸、屈肌群肌力的相關性研究[J].醫用生物力學,2015,30(2): 174-178.

[40] 鄧佳南,龔利,李建華,等.膝骨關節炎患者下肢肌力的國內外研究現狀[J].中國中醫骨傷科雜志,2014,22 (4):75-77.

[41] 安丙辰,鄭潔皎.髖關節周圍肌群與膝骨關節炎的相關性研究進展[J].按摩與康復醫學,2015,6(2):22-25.

[42] 余宗賢,崔述生.排針刺法治療背肌筋膜炎23例臨床分析[J].亞太傳統醫藥,2017,13(19):119-120.

[43] 托馬斯·邁爾期.解剖列車:徒手與動作治療的肌筋膜經線[M].關玲,周維金,翁長水,譯.北京:軍事醫學科學出版社,2015:83,139,199.

Observations on the Efficacy of Sinew Theory-based Aligned Long Needle Acupuncture for Knee Osteoarthritis

-1,-2,-2,-1.

1.,310007,; 2.,310007,

To investigate the clinical efficacy of sinew theory-based aligned long needle acupuncture for knee osteoarthritis (KOA).Sixty patients with primary KOA were randomized to observation and control groups, 30 cases each. The control group received conventional point acupuncture. The observation group received aligned long needle acupuncture at affected-side Chengshanci, Chengjinci, Fengshici and points 2 cun superior and inferior to it, Jiankuaci, Zhongkongci and points 2 cun superior and inferior to it, and Yinbaoci and points 2 cun superior and inferior to it. The knee pain Visual Analogue Scale (VAS) score and the WOMAC Osteoarthritis Index score were recorded in the two groups before and after treatment. The therapeutic effects were compared between the two groups.After treatment, the VAS score and the WOMAC score decreased in both groups (＜0.05) and decreased significantly more in the observation group than in the control group (＜0.05). The cure and marked efficacy rate was 83.3% (25/30) in the observation group, which was higher than 63.3 % (19/30) in the control group (＜0.05).Both sinew theory-based aligned long needle acupuncture and conventional point acupuncture can effectively relieve pain and improve knee joint function in KOA patients but the former is more effective than the latter.

Acupuncture therapy; Osteoarthritis, knee; Twelve muscle regions; Long needle; Aligned needle acupuncture; Visual Analogue Scale; WOMAC Osteoarthritis Index score

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.06.0665

1005-0957(2019)06-0665-05

2018-12-20

浙江省公益技術應用研究計劃項目(LGF19H270005)

樂夢巧(1993—),女,2017級碩士生,Email:mildredcat@163.com

包燁華(1972—),女,主任醫師,Email:13336101400@163.com

楚佳梅(1973—),女,主任醫師,Email:chujiamei73@163.com