病案首頁數據質控知識庫建立與應用探討*

詹林城 蘇華冠 楊偉鋒 盧智略

(普寧市人民醫院 揭陽 515300)

1 引言

隨著基本醫療保險付費的不斷深化改革，國家推進實施按病種分值付費和按診斷相關分類(Diagnosis Related Groups，DRGs)付費試點，需要利用病案首頁數據建立標準庫和實施編碼[1]，特別是以診療信息如診斷和手術為關鍵節點分析患者的病種付費水平。病案首頁的臨床應用價值在于其信息的完整性與準確性。近5年來“數據質量”、“問題”、“缺陷”等詞匯高頻出現，預示著病案首頁質量正成為關注熱點[2]。為實現相應管理要求和績效核算，醫院建立多學科、多部門的醫保協作機制，特別是加強病案首頁數據的填寫、質量控制和評價應用，凸顯病案首頁數據的重要性。醫院通過實施多種質量控制形式，包括全院培訓、專題講座、質量檢查、反饋和整改等，促使臨床醫生不斷積累病案首頁填寫規范和質量要求等相關知識。然而在實際工作中病案首頁質量規范的文件較為零散，或在電子病歷信息化水平較低的醫院使用規范性管理文件不夠嚴謹，致使相關管理規范未能在醫院臨床醫生中完整、持續、有效發揮作用；同時組織規模越大，相應的協作難度越大，信息和知識流轉越困難。國外機構知識庫建設已初具規模，積累豐富建設經驗，產生良好社會效益[3]，值得借鑒。結合普寧市人民醫院工作實踐，提出建立病案首頁數據質控知識庫模型，強化醫院病案首頁數據填寫質控的知識管理，服務于臨床醫生，聯合質控部門的相關管理措施，逐步形成面向知識服務管理機制，分析其應用效果并持續改進，保障醫院病案首頁數據質量。

2 醫院病案首頁數據質控知識庫建立

2.1 現狀分析

雖然國家發布病案首頁數據質量管理文件，省級建立質量評估體系，但是在實際工作實踐中醫院通過這些文件規范落實對臨床工作者書寫病案首頁的培訓力度是不夠的，這些指導性文件在管理過程中較為零散且操作性不強，如對新入職醫師需重復花費大量人力和時間進行培訓和指導，對于工作中存在的首頁填寫問題也難以查證和溝通，而且常常由于分析的力度和能見度有限，無法多維度地了解問題[4]。如何更有效地組織、控制、傳遞有關病案首頁數據填寫質量的知識是當前重點[5]。唐慧等[6]探討通過建立支持復雜疾病的知識庫平臺，為醫院提供臨床路徑決策支持；馬云等[7]指出建設臨床數據中心需要有臨床決策支持系統與臨床知識庫的支撐；金蕾等[8]建立抗菌藥物知識庫，通過該信息平臺實現事前攔截、用藥中警示、用藥后提示醫師注意事項及掌握用藥基本原則，確定正確給藥方案。但未見有探討建立病案首頁數據質控知識庫和應用分析的文獻。

2.2 建立價值

各家醫院由于管理水平參差不齊，對病案首頁數據質量控制的管理方式和手段不盡相同，通過建立相關知識庫并在醫院實踐應用可以發揮以下作用：組織落實國家或衛生行政部門有關病案首頁數據書寫質量文件要求，推進病案首頁數據管理標準化、規范化。建立完備的病案首頁數據質控知識庫，提高病案管理技術支撐能力，實現知識共享。提高臨床醫務人員整體素質水平，縮減管理成本，多形式提升數據質量。積累病案首頁數據質控管理經驗，以免人員流動造成的技術流失。優化管理流程，識別管理關鍵風險并進行有效控制。根據醫院實際管理流程，形成橫向的學習交流模式，引導臨床工作者自我學習和組織學習型團隊。進一步開發運用，形成面向知識服務管理機制，為臨床病案首頁管理提供相關知識服務，推動科研管理和專科建設。

2.3 建立流程

知識組織的目標是為用戶提供更高效、更有針對性的知識，以有效地實現知識服務[9]。研究病案首頁數據質控有關的各個知識源提供的各類信息，需建立嚴謹流程，經過加工處理后提煉成為供知識庫存儲并管理的知識，才能有效地服務于臨床工作者。通過借鑒文獻記載和國內知識管理專家研究結果[10]，病案首頁數據質控知識庫的建立流程包括以下步驟：一是確定核心知識。通過前期調研分析，應用德爾菲法，最大程度界定和總結知識庫內涵知識體系，收集相應知識源信息，特別是面向臨床中有關病案首頁數據質量問題的相關解決方案。二是知識組織。基于面向臨床工作者的知識服務目標需求，需對產生的知識進行整理分類、系統化和提供檢索工具，利用有效、便利的媒介形式表現。此階段制定知識入庫流程，重點是知識入庫的審核要求。三是知識利用。對形成的知識進行推送，建立臨床工作者互動機制，推動解決知識建立與促進具體業務的關聯問題，分析實踐需求，研究為完成哪項工作需要哪些知識、這些知識該如何表達和傳遞。另外在此階段，對共享知識體系的時效性、完整性、正確性等價值質量進行檢驗評價。四是知識轉移與創新。建立學習型團隊，對新政策、新標準進行解讀與研究。

2.4 知識庫建立

2.4.1 組織管理模式 為強化醫院病案首頁數據填寫質控知識管理，服務于臨床醫生，結合醫院工作實踐，病案統計科提出建立病案首頁數據質控知識庫模型，聯合質控科、醫務科、護理部、臨床專家組等多部門通過分析病案首頁填寫質量和對有關知識內容的需求，特別是迫切希望建立診斷和手術操作分類的知識服務模式，建立知識庫。同時成立知識庫管理小組，負責知識庫維護、運行、知識使用分析、需求溝通、應用評估等工作。

2.4.2 知識庫內容 知識庫是按照特定的知識結構將無序信息組合，具有特定功能的數據庫，是將內隱知識轉化為外顯知識的方法和工具[11]。利用現有的病案首頁數據質量管理規范、國家標準、國家疾病分類等外部數據建立知識庫，主要內容包括按照事實性知識(專業領域知識)、控制性(約束性)知識、專題質量分析報告、編碼專題知識、知識庫管理模塊等進行知識有序化分類，知識庫架構，見圖1。其中事實性知識主要是病案首頁相關的專業領域知識，包括國家或地區對住院病案首頁模板內容的規定及修訂說明、標準體系等；控制性知識包括國家或地區的住院病案首頁數據填寫質量規范和數據質量評估體系、醫療機構數據質量管理制度和監控指標等；專題質量分析報告包括住院病案數據質量檢查評價報告和數據問題分析專題研究等；編碼專題知識包括國際疾病分類與手術操作分類的編碼規則知識、編碼質量專題分析、醫院常見疾病分類編碼規則等；知識庫管理模塊包括管理過程問題反饋與跟蹤、電子病歷信息系統填寫缺陷、知識需求及解決方案、數據安全與隱私等。知識庫覆蓋病案首頁數據填寫數據項的所有知識管理內容，臨床工作者在應用中可以進行相應知識點的搜索和分頁瀏覽，可將疑問和知識擴展需求進行反饋，按期分析測量和優化，建立新的服務溝通模式，方便、快捷地指導臨床病案首頁填寫和質量規范控制。應用現行公眾號以及制作專題的內部超文本標記語言(Hyper Text Markup Language，HTML)幫助文件等媒介，將進一步探索實現臨床處理規則的標準化表達及與現有信息系統的集成、封裝成標準化的功能模塊[12]，以多種形式為臨床提供病案首頁知識瀏覽和服務。建立《疾病和手術操作分類編碼規則要點集》，收集組織國際疾病分類的基礎知識和覆蓋各個專科疾病的編碼規則，分析常見錯誤和疾病分類填寫質量，有效指引臨床醫師學習疾病分類知識和指導填寫規范。

圖1 病案首頁數據質控知識庫總體架構

2.4.3 知識元庫建立 每個知識模塊中包含大量的知識元信息，每個知識元含有多種具體信息，如事實性和控制性知識信息包括知識來源、規范標準、填寫要求、指標控制等；質量分析報告信息包括質量評估依據、質量問題、質量統計、原因分析、解決方案、反饋機制等；編碼規則模塊對各個專科有關疾病的編碼原則進行建庫，各個知識元包括疾病臨床知識、疾病解剖學、分類理論及編碼規則、查找方法、常見錯誤說明、疑難溝通機制等。圍繞病案首頁數據質控核心，挖掘和組織有用的知識單元，將其集合組織成有序、結構性的知識庫，將分散在不同類別、范圍的知識單元集合為一體， 形成可用、有效的知識管理與服務體系。

3 應用效果分析

3.1 資料與方法

抽取2018年5-7月和8-10月兩個時間段的全部電子病歷首頁，分別為22 241份和21 509份，根據原國家衛生和計劃生育委員會印發的《住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標(2016版)》(國衛辦醫發[2016]24號)首頁數據填寫規范，對DRGs數據采集的關鍵數據項如診斷類、年齡、性別、新生兒出生體重、手術操作類、離院方式、醫療費用、住院時間等進行質控，統計并比較兩個時間段病案首頁填寫的缺陷率。結果使用SPSS 17.0 軟件統計，采用χ2檢驗。

3.2 結果

DRGs數據采集關鍵數據項前后兩階段的填寫缺陷情況，見表1。可見2018年8-10月較5-7月有改善，通過χ2統計學分析，P<0.05，兩個階段的填寫缺陷情況差異具有統計學意義。

表1 DRGs數據采集關鍵數據項前后兩階段的填寫缺陷情況

注：新生兒出生體重填寫只計算新生兒和產婦病例

3.3 討論

調查結果顯示建立病案首頁數據質控知識庫后關鍵數據項填寫缺陷率均下降，特別是對新生兒出生體重、疾病主要診斷選擇、手術名稱書寫規范等數據項填寫具有積極指導作用，可減少漏、錯填現象，改進病案首頁填寫質量。不同線上或線下表現形式具有各自的優劣特點，滿足臨床工作者對病案首頁數據填寫規范的知識管理需求。但在應用管理中應該重視臨床工作者所面臨的問題和環境，進行系統分析，根據角色設置服務內容的范圍[13]，滿足臨床各種專題需求和解決方案，實現有效的知識轉移應用。定期對知識庫進行測量評價，包括對知識的累積數量、利用率、更新率、各類知識的比重等指標的測量分析，不斷優化知識管理流程，改善知識庫的有效服務功能。這種不斷完善的知識服務促進臨床醫師持續改進工作態度，從而有利于保證電子病歷首頁質量的持續提高[14]。

4 結語

本文初步論述病案首頁數據質控知識庫建設的基本設計和思路，探討實踐過程，通過認識、內化、轉移流程使臨床工作者熟悉病案首頁數據質量控制相關知識體系和管理流程，有利于專業知識共享與交流，實現組織的協作與溝通，從不同方面彌補知識共享與交流的不足，有力推動創建學習型團隊管理機制。知識服務關注焦點和最終評價不應僅僅是向用戶提供所需信息，而應是通過服務解決用戶所面臨的問題[15]。在知識庫管理過程中重視臨床工作者所面臨的問題需求，為其提供準確、有效的知識服務，不斷提升病案首頁數據質量。實踐應用工作對住院病案首頁數據質控的知識培訓和固化需要持續地推動，調動醫務人員參與積極性，不斷深化新問題的分析與應對，定期評估知識服務成效與優化溝通模式，完善知識庫建設，推動醫院病案首頁數據質控創新管理。