東臺血透患者感染丙肝事件始末

彭丹妮　李明子

郭永良自從患尿毒癥以來，就一直在江蘇省東臺市人民醫院做血液透析。每周三次、每次四小時、超過10年的血透，讓他對這家醫院血透室的日常運作了如指掌。感到異常是從一個月前的一次被提前的檢查開始的。2019年5月初，他突然被醫生通知要做體檢，而半年一次的常規體檢應該在6月份進行。

5月14日，郭永良與其他血透病人一起，統一接受了人民醫院的抽血檢查。兩天后，鄉鎮醫院的醫生奉命前來通知他，說上一次檢查的結果可能不太準，省里面的專家組過來了，還要再抽一次血拿到江蘇省人民醫院去檢查。他預感到，肯定出了什么事。果然，這場大規模篩查的結果，是包括郭永良在內的69名透析患者被檢查出丙肝標志物陽性，一場基層醫院的院內感染事故由此被掀開蓋子。

風起青萍

沒有人清楚地知道事情是怎么開始的。據東臺市人民醫院感染科主任儲旭東介紹，4月16日，一位血透病人向醫生自訴不舒服，惡心、嘔吐、渾身無力。醫生給她查肝功能，次日結果出來后便送到感染科進一步檢查。4月22日，病毒核酸檢測結果出來，她被確診了丙肝感染。東臺市衛健委醫政科科長曹國平說，這位患者除了在人民醫院，之前還在南京鼓樓醫院與東臺當地一家叫北海的民營醫院也做過透析，因此不能判斷她究竟在哪一環節感染了病毒。

5月13日，人民醫院又有一名丙肝病毒攜帶者被發現。儲旭東說，發現第二例后，血透室就向院部報告了，東臺市衛健委也在當天得到消息。“三天后，所有血透病人的檢查結果都出來了。”儲旭東說。在東臺市人民醫院做透析的161名患者中，有69人感染了丙肝病毒，感染率高達46.8%。5月16日當晚，一個來自鹽城市與江蘇省衛健委的15人專家組抵達這家醫院，3天后，國家衛健委專家組也迅速趕赴東臺。

感染者們的治療方案在省專家組到來的次日便敲定。病情較嚴重的丙肝感染者在感染科一病區住院輸液，其余的感染者在門診治療。所服藥物是丙肝抗病毒藥物擇必達，接近兩萬元一盒。“一個人三盒，吃十二周。是省里專家組定的方案，國家衛健委專家肯定了這個方案。”曹國平解釋。住院者有專門護工照看，并免費提供一日三餐，所有感染者都可以通過特別成立的丙肝專線進行咨詢，醫院承諾，“有問題隨時都可以聯系感染科主任。”

但東臺市政府的正式通報到10天后的5月27日才對外發布。在此之前，很多患者并不確切知道發生了什么。5月21日，郭永良按老規矩去醫院做血透。感染科醫生來到病床前拿了一盒藥給他，沒有多說什么，只是叮囑一天吃一片。郭永良從藥盒上的說明才知道，自己感染丙肝了。也是在那天，他注意到血透室的布局發生了變化：病房盡頭原本有一個小的陽性隔離區，大約有6張床位，兩個區域之間用不封頂的玻璃墻相隔;但現在，隔離區床位增加至17張，一直封到天花板的玻璃墻也安裝好了。

一些病人反映，他們遲遲沒有拿到與丙肝感染結果相關的那張化驗單。“就是感染科儲主任到床前，一對一跟我們說（感染了），我問他化驗結果，他說了兩個數字，這些數字意味著什么我也不清楚。”30多歲的感染者王利說。他母親的訴求簡單：醫院能有人出來跟她介紹一下丙肝是一種什么樣的傳染病、感染的后果等問題，但這些信息，王利和他的家人都是在網上和藥品說明書上零星獲取的。

不安的情緒便在這樣的狀況下開始滋生，顯得比較“激動”的是那些住院的感染者。一天，郭永良去透析，住院治療的透析病人到透析室來，“來給我們說說情況。”還帶來了一份訴求材料，希望所有感染的人簽字。

這份訴求材料在5月25日提交給院方，主要內容是追責與索賠。患者們希望追究事故相關責任人，查明并書面告知患者感染原因，確保治愈丙肝;同時，要求對病人家屬也免費檢查，確保不會感染，并希望全額賠償他們因醫療事故造成的身體傷害、誤工與精神損失。

5月26日晚間，東臺市人民醫院血透患者感染丙肝事故被多家媒體曝光，次日一早，東臺市政府就此發布了官方通報。據央視報道，10多名鹽城市與東臺市衛健委的相關負責人受到了警告和誡勉談話處理;醫院院長殷衛國和分管副院長宋小平已被免職。

5月31日，感染者們陸續拿到了治療后的第一份檢測報告。據東臺市委宣傳部一位工作人員透露，目前已有接近30人的病毒載量顯著下降，部分病人已轉陰，但仍需繼續接受抗病毒治療。

6月2日上午，10多個感染丙肝的血透患者與家屬在人民醫院住院大樓集合，希望院方就上次提出的追責與賠償問題給一個說法。院方代表與他們在醫院行政樓的一層大廳爭辯起來，場面一度變得激烈。最終，這場交涉以院方口頭承諾而結束。

細節里的魔鬼

在對感染者進行治療之外，東臺市人民醫院血透室的全方位整改也同期展開。對于此次院內感染事故的原因，曹國平曾解釋說，一是由于醫護人員手部衛生消毒、透析時所使用的相關設備消毒以及透析區域的消毒措施執行不規范;二是人力不足;三是該院血透室丙肝病人血透隔離區與正常透析區存在通道共用的問題。然而，截至發稿時，院方仍舊沒有公開爆發感染的具體原因。

5月27日，東臺市人民醫院血透室內正在透析的患者。圖/中新

對于感染原因，外界曾有多種猜測。其中一種說法是透析時共用抗凝藥物肝素。不過，多位患者比較明確地否認了這種原因，因為肝素一般自行購買，透析時交由醫生，一般不會共用或混用;也有腎內科醫生認為，可能存在透析器復用的可能性，但院方比較明確地回應不存在這個問題，在這里透析十年以上的老病人也表示，已經好幾年不復用透析器了。

對此，曹國平說，“這是一個多方面原因引起的事故。只能說知道哪些環節出了問題，但是具體原因連專家組都不能鎖定。我們也想找到原因，便于精準地去堵住漏洞，現在全方位整改，需要投入多大的人力物力啊！”為改變通道共用等問題，這幾天，血透室白天給患者做透析，晚上則在加班重新改造。

“我不太認為共用通道會產生感染，除非通道上大面積散落被病毒污染的器材，而普通患者剛好經過并造成傳播。這種可能性不能說沒有，但極低。”中日友好醫院腎內科主任醫師、中國醫院協會血液凈化中心管理分會常委張凌對《中國新聞周刊》說，“血透過程中，防范感染最重要的環節是醫護人員的手衛生。”

作為東臺市人民醫院血透室最老的“顧客”之一，吳云霞見證了這個科室的治療操作與管理如何一步步從有序走向懈怠。1997年，東臺市人民醫院血液凈化中心成立，坐落在醫院東院一個二層樓的老門診樓。那時候，血透室只有兩臺機器，由1名護士長、1名護士、1名醫生與1名專門負責機器消毒的人員共4人照看。最開始只有兩三個病人，下午班沒有病人。吳云霞說，那時的操作都很規范，比如按時換床品，上機下機嚴格消毒。

血透室成立后迅速擴張，從最初的一個房間兩臺機器增至兩個房間4臺機器，又增加到10臺。吳云霞已經記不清血透室最初幾次的擴張時間了，但她印象比較深刻的，是2010年血透室從老門診樓搬到西院的新門診大樓7層。搬遷后，血透室的規模有了一次飛躍，血透機從10臺發展到20多臺。2016年，血透室再次搬遷至新建成的住院B樓3層。隨著科室擴張，血透患者也越來越多，但人員配備與管理卻沒有跟上。

“（操作）很隨意、很馬虎。”對于后期護士的工作態度，吳云霞如是說。以床衛生為例，根據《醫療機構血液透析室管理規范》，患者使用的床單、被套等物品應做到一人一用一更換。但東臺人民醫院血透室的更換頻率，近年來卻逐漸從每次更換到一周一換。2010年的搬遷后，如果床單上沒有血跡污漬，有時候好幾個星期都不換。有一部分病人就自己帶床單和被套過去，如果上機之前有時間就自己或家屬幫著換，有時候一進透析室就直接上機，沒時間換。今年春節前后，透析室干脆直接省掉換的程序，給每人發了一個睡袋;病人只需把自己裹在里面，就能隔開床單和被套，血跡就不再是困擾了。

按照規范，透析區域應嚴格限制非工作人員進入。透析室成立早期時，家屬進入還要登記，后來就隨便什么人都能進，鞋套也可用可不用，家屬甚至還可以在病人透析時陪床。消毒程序更是形同虛設。

人力不足，“一忙，操作上就不一定規范了”是曹國平提到的第二個事故原因，因為這家醫院每名護理人員要負責9臺血透機的操作，遠多于一人最多負責6臺機器的國家規定。在他看來，人力不足是整個醫療行業的系統性、客觀性問題，也是制約當地血透行業發展的主要因素。事故發生后，作為整改的一項措施，已從上級醫院調來7名護士與3名護士長前來增援。5月20日，院方也已經抽調了10位骨干醫生到南京醫科大學第二附屬醫院進行為期兩個月的培訓。

但醫護人員的匱乏似乎只是真相的一部分。“不知道她們都在忙些什么。”吳云霞說，當病人上機開始血透之后，護士們常常開始玩手機。這些年血透室護士換了好幾批，主要從別的科室調過來。吳云霞感到，現在有些護士甚至不大會操作血透機，也不知道規范流程。曹國平接受媒體采訪時表示，關鍵性的操作必須要交給有證（即“血透專科護士證”）的人，比如幫病人上機下機。但是，他不否認涉事醫院存在無證護士進行這些關鍵操作的可能性，“因為人員配置不足”。

盡管東臺人民醫院血透室歷經數次擴張，但郭永良感到，血透室仍長期供不應求。他記得，在腎內科住院的很多病人都需要透析，但因設備不足接收不進來，就有一部分人一度在星期一、星期五加夜班透析。2019年3月，東臺市人民醫院又新增了20臺血透機，血透室機器增至49臺。該醫院副院長楊茂成解釋說，擴增的原因是一部分舊機器要淘汰，再加上病人治療的需求越來越大，“幾乎每周都收到投訴，血透病人反映說沒有血透機”。

新機器的大量增加，加上新近開業的三倉人民醫院血透室分流去了一些病人，給人民醫院血透室的病員流動騰出了空間。一些在其他地方血透的病人開始涌來，其中就包括院方4月下旬發現的第一例感染丙肝的血透患者。這個時候，血透室的管理已經松散到“送外賣、收廢品的都能進”的程度。

多位患者表示，按國家規定，這里每隔半年都會要求他們做血常規檢查，初次入院透析的時候也進行了傳染病篩查，如果第一例丙肝感染者是此前在其他醫院透析時感染的，為何入院檢查時沒被發現？就院內感染控制問題，《中國新聞周刊》試圖向東臺市人民醫院感染科求證，但該科室工作人員拒絕接待記者來訪。

“在實際操作過程中，檢查和監督往往局限于那些很容易看到的內容。比如，乙肝、丙肝患者是否分區、專機透析，以及三通道（醫護通道、患者通道、污物通道）建設等。而最為重要的防感染措施卻是監管的難點，甚至可以說是盲區，比如對手衛生的實時監控。”秦皇島慈善醫院血液透析中心主任、中國醫學裝備協會血液凈化裝備和技術委員會常務委員齊卡表示，“某種意義上講，一家醫院透析中心的防染措施是否執行到位，完全憑借著這家中心一線的醫護工作者的認知水平和自覺程度。”

被“綁定”的透析病人

東臺市目前可以做血透的地方只有四家：位于市區的人民醫院、中醫院與民營的北海骨科醫院以及一家鄉鎮醫院東臺三倉人民醫院。中醫院是東臺市另一家三乙醫院，其血液凈化中心2009年建立，有26臺透析機，兩臺血濾機。

三倉人民醫院位于東臺市三倉鎮，其血透室2018年10月才開業，有10臺血透機。一位來自三倉鎮的病人在東臺市人民醫院透析三年多了，但由于對鄉鎮醫院的不信任，她目前并不打算回去透析。“三倉那個透析室是新開的，如果出現什么問題，（三倉醫院）沒辦法處理。”

北海骨科醫院的血透室設在一間平房里，有20多張床位，收治病人接近100人。

東臺市原先還有另一家可以做血液透析的私立醫院富騰微創醫院，該院工作人員說，最近，血透室已經搬到了北海骨科，曹國平接受媒體采訪時說過，富騰沒有血透資質。多位當地人告訴《中國新聞周刊》，兩家醫院的血透室實際由同一人投資。

丙肝感染事件發生后，有媒體懷疑事發血透室是否存在科室外包行為，“廠家投放跟醫院共同經營，在我們醫院是絕對不允許的，這個結論是明確的。”東臺市人民醫院副院長楊茂成對此強調說，人民醫院血透設備采購費用均由醫院自己承擔。

血透感染事件之后，東臺市人民醫院血透室增設了保安看守，加強了人員進出管理。攝影/樂消遙

東臺市衛健委稱，此次院內感染事故的原因之一是醫護人員手部衛生消毒、透析時所使用的相關設備消毒以及透析區域的消毒措施執行不規范。攝影/樂消遙

東臺是江蘇鹽城下轄區縣市中經濟總量第一的城市，有著近70年歷史的人民醫院在當地算是數一數二的大醫院，在2016年被評為三乙醫院，也是鹽城當地較早設有血透室的醫院。對于東臺市的幾百名血透病人來說，如今，這所本地醫療機構中的領頭羊出事，他們卻沒有更好的選擇。

“它就是我們本地最好的醫院，沒辦法離開，離開醫院到哪里去？”一周三次的血透將王利緊緊綁在這個城市。他母親說，以前一直帶他在南京的大醫院看病，要血透之后，就只有回來了。“在南京還要租房子住;如果來回跑，我們普通家庭也承擔不起路費和住宿費。”

事發之后，在東臺市城東新區的中醫院，一個新的血液凈化中心裝修工程正緊鑼密鼓地進行。曹國平解釋說，由于“通道共用問題”是此次院感事故的原因之一，醫院決定對此進行改造，但由于空間不足，改造無法完全達標，又恰逢中醫院那邊有場地，于是決定啟動新的血液凈化中心。盡管開工僅半個月左右，但在中醫院新的3個透析室內，血透設備與床位已置備妥當，共有床位46張。如果新的血透中心機器調試和檢測合格，人民醫院的100多位血透病人分為三批陸續轉移過去。

全新的設備、精心規劃的寬敞空間與出去接受過培訓的骨干……一個全新的血透室即將投入運行，但吳云霞不知道歷史會不會重演，“剛開始的時候都是規規矩矩的，慢慢地可能就懈怠了。”

（應受訪者要求，郭永良、吳云霞、王利均為化名）