雙額大骨瓣減壓術在腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹中的應用

古選民

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院神經外科 洛陽 471003）

彌漫性腦腫脹是嚴重的顱腦損傷數小時后腦組織發(fā)生的持續(xù)性腫脹，具有致殘率、病死率高等特點，臨床主要表現為顱內壓持續(xù)升高，對患者生命安全造成嚴重影響[1]。目前，臨床治療彌漫性腦腫脹主要以降低顱內壓為原則，通常采用保守與手術方式治療。常規(guī)亞低溫、脫水、鎮(zhèn)靜等保守治療雖取得一定療效，但效果并不顯著。本研究以腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者為研究對象，探究雙額大骨瓣減壓術治療腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月～2018年2月收治的腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者98例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組49例。對照組男29例，女20例；年齡25～73歲，平均（47.56±10.12）歲；受傷原因：交通意外致傷23例，擊打致傷7例，高處墜落致傷9例，自行跌傷10例；格拉斯哥昏迷（GCS）評分：3～5分 27例，6～8分 22例。觀察組男28例，女21例；年齡25～75歲，平均（49.35±9.86）歲；受傷原因：交通意外致傷24例，擊打致傷9例，高處墜落致傷7例，自行跌傷9例；GCS評分：3～5分28例，6～8分21例。兩組資料均衡可比（P＞0.05），研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準 納入標準：明確診斷為難治性彌漫性腦腫脹；重度昏迷，GCS評分≤8分；患者家屬簽訂知情同意書。排除標準：處于瀕死狀態(tài)者；生命體征不穩(wěn)定者；手術禁忌證者；凝血功能障礙者；其他系統(tǒng)性多發(fā)損傷者。

1.3 治療方法 兩組均給予降壓、降糖、利尿和脫水等綜合治療，再分別按以下方案治療。

1.3.1 對照組 采用雙側大骨瓣減壓術治療。患者仰臥位，消毒，鋪巾，雙側切口起于顴弓上耳屏前1 cm，經耳廓向后上方至頂結節(jié)，沿中線至發(fā)際，皮緣下開窗（12 cm×14 cm）去骨瓣，清除血腫，挫裂傷、壞死腦組織，減張，修補并縫合硬腦膜，逐層縫合切口。

1.3.2 觀察組 采用雙額大骨瓣減壓術治療。患者仰臥位，消毒，鋪巾，墊高頭部15°～30°，順冠狀縫作線，雙側經翼點至顴弓，切開皮膚至顱骨，分離皮瓣，骨窗范圍：向上緊鄰皮緣，向下至顎弓上緣，雙側至翼點，去除整塊骨瓣；切開硬腦膜，結扎矢狀竇，剪開大腦鐮，檢查腦部狀況，確認挫裂傷位置，并對出血點止血；術后硬腦膜采用人工硬膜或自體筋膜進行減張修補縫合，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3.3 術后處理 兩組術后加強護理，保持氣道暢通，對于呼吸功能較差者以機械通氣輔助呼吸；對于長期昏迷者行氣管切開術，同時維持患者水、電解質平衡，并預防應激性潰瘍與感染。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術情況（術中出血量、骨窗面積、手術時間）。（2）比較兩組術前與術后24 h顱內壓。（3）比較兩組預后情況，采用格拉斯哥預后（GOS）量表對兩組術后6個月恢復情況進行評分：1分，死亡；2分，植物生存，僅有能睜眼等最小反應；3分，重度殘疾，日常生活需要他人照料；4分，輕度殘疾，但生活能自理，保護下可參加工作；5分，恢復良好，可正常生活[2]。優(yōu)良率=（5分例數+4分例數+3分例數）/49×100%。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理。計量資料用±s）表示，行t檢驗；計數資料用%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組術中出血量少于對照組，骨窗面積大于對照組，且手術時間短于對照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組手術情況比較

表1 兩組手術情況比較

組別 n 術中出血量（ml） 骨窗面積（cm2） 手術時間（h）觀察組對照組49 49 tP 1 120.14±45.25 1 642.25±50.47 53.917 0.000 205.47±5.10 169.25±4.67 36.665 0.000 5.29±0.38 6.65±0.47 16.214 0.000

2.2 兩組顱內壓比較 術前兩組顱內壓相比無顯著差異（P＞0.05），術后24 h兩組顱內壓均較術前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組顱內壓比較（mm Hg±s）

表2 兩組顱內壓比較（mm Hg±s）

組別 n 術前 術后24 h觀察組對照組49 49 tP 36.96±5.01 37.12±4.98 0.159 0.874 17.10±4.58 26.58±5.10 9.681 0.000

2.3 兩組預后比較 術后6個月，觀察組恢復優(yōu)良率79.59%，高于對照組的59.18%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組預后比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組術后14 d出現硬腦膜下積液1例，進行腰椎穿刺置管引流5～7 d后硬腦膜下積液顯著好轉；術后40 d后1例出現腦積水，行右側腦室-腹腔分流術后意識有所恢復，并發(fā)癥發(fā)生率4.08%（2/49）。對照組出現腦脊液漏2例，外傷性癲癇2例，腦膨出2例，顱內感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率18.37%（9/49）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.018，P=0.025）。

3 討論

腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹屬于臨床較為棘手的疑難病癥，應及時給予手術治療。實踐發(fā)現，常規(guī)手術對部分難治性彌漫性腦腫脹患者效果欠佳。因此，尋找一種效果顯著的手術方式治療已成為臨床高度關注的問題[3]。

目前，對于難治性彌漫性腦腫脹患者臨床通常采用去骨瓣減壓術治療，既往的雙側大骨瓣減壓術無法平衡兩側大腦半球與對側顱內壓力差，術中易出現急性腦膨出，且術后中線移位較大，造成腦干再次受損。經改良后的雙側開顱平衡減壓術可確保兩側均衡減壓，臨床療效有所提高，但存在創(chuàng)傷大、手術時間長、失血量多等弊端。近年來，雙額大骨瓣減壓術已被臨床廣泛應用，可快速降低顱內壓，術中可使雙側大腦組織向前上方膨出，可有效降低腦組織向對側移位風險[4]。另外，雙額大骨瓣減壓術可有效清除兩側腦組織血腫，利于觀察腦組織挫裂傷情況，可顯著縮短手術用時，減少術中出血量。相關研究指出，雙額大骨瓣減壓術在臨床應用中治療效果良好，但術中應注意以下幾點：（1）術中去除骨瓣要盡可能大，且在開骨窗或鉆骨孔過程中應避免開放額竇；（2）嚴格把控雙額大骨瓣減壓術適應證，局限性腦腫脹或單側腦腫脹患者不宜采用該術式治療；（3）建議骨瓣整塊去除，不保留中線骨橋，充分減壓，保留中線骨橋雖使操作簡化，但無法充分減壓，易造成腦水腫；（4）術中上矢狀竇結扎，并剪開大腦鐮，在減壓的同時，可有效避免雙側腦組織產生壓力差而造成鐮下疝；（5）術后硬腦膜修補盡量選用自體骨膜進行減張縫合，并做到嚴密縫合，以防皮下積液、腦脊液外漏等并發(fā)癥發(fā)生[5～6]。本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，骨窗面積大于對照組，手術時間短于對照組（P＜0.05），表明相比雙側標準大骨瓣減壓術，雙額大骨瓣減壓術可有效縮短手術時間，減少出血量。觀察組骨窗面積大于對照組，原因在于雙額大骨瓣減壓術中整塊去除骨瓣，不保留中線骨橋，在一定程度上加大了骨窗面積。相恒新[7]研究指出，雙額大骨瓣減壓術可迅速降低腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者顱內壓，并可維持顱內壓穩(wěn)定性。本次研究發(fā)現，術后24 h觀察組顱內壓低于對照組（P＜0.05），表明雙額大骨瓣減壓術可有效降低患者顱內壓，減少繼發(fā)性腦損傷。術后6個月觀察組恢復優(yōu)良率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明雙額大骨瓣減壓術可有效改善難治性彌漫性腦腫脹患者預后，并可降低并發(fā)癥發(fā)生率。綜上所述，采用雙額大骨瓣減壓術治療腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者，在手術用時、出血量等方面較雙側標準大骨瓣減壓術治療有顯著優(yōu)勢，并可顯著降低顱內壓，改善預后，安全性高。