微創經皮椎弓根置釘和傳統開放置釘治療無神經系統癥狀胸腰椎骨折的療效比較

李金祥 朱志玲 張奎渤

（中山大學附屬第五醫院 廣東珠海 519000）

胸腰椎骨折主要見于車禍、高處墜落傷患者或骨質疏松的老年患者，臨床主要表現為疼痛、呼吸困難與各種神經損害癥狀，若不及時處理會危及患者生命[1]。椎弓根螺釘內固定是治療胸腰椎骨折最常用的方法，但傳統后路開放式置釘由于出血多，對周圍組織損傷大等缺點已不能滿足臨床需求。近年來，隨著微創技術的發展，經皮椎弓根置釘在臨床的應用越來越廣泛。研究表明，微創經皮椎弓根置釘能明顯減小對胸腰椎骨折患者的手術創傷，促進患者術后脊柱功能的恢復，特別是無神經系統癥狀的患者[2]。本研究比較微創經皮椎弓根置釘和傳統開放置釘治療無神經系統癥狀胸腰椎骨折患者的效果，以期為臨床選擇治療無神經系統癥狀胸腰椎骨折的手術方式提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1～11月收治的83例胸腰椎骨折患者為研究對象。納入標準：（1）確診為胸腰椎骨折，且經過CT、MRI等影像學檢查證實為T12～L1節段骨折；（2）無明顯神經受壓癥狀、體征；（3）自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其它脊柱關節疾病或脊柱經過其他手術治療；（2）年老體弱不能耐受手術；（3）重度骨質疏松；（4）治療依從性差。采用隨機數字表法將83例患者分為對照組31例和觀察組52例。對照組男15例，女16例；年齡42～65歲，平均（51.34±5.62）歲；病程 2～6 d，平均（3.26±1.22）d；Denis分型：單純壓縮骨折21例，爆裂骨折10例。觀察組男25例，女27例；年齡40～63歲，平均（50.64±5.24）歲；病程 1～7 d，平均（3.18±1.45）d；Denis分型：單純壓縮骨折35例，爆裂骨折17例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 所有患者全身麻醉成功后，取俯臥位，胸部、雙側髂前上棘分別墊軟墊，使腹部懸空，常規鋪單。對照組采用傳統后路開放式置釘治療：以T12～L1節段中心做縱向切口暴露病椎及鄰近椎體，確定進釘點；沿與矢狀面15°的方向將4枚骨錐緩慢鉆入椎體，使骨洞正好在椎弓根內；分別擰入大小匹配的螺釘并安裝連接桿，縱向撐開復位；C型臂X線機透視，滿意后逐層縫合切口。觀察組采用微創經皮椎弓根置釘術治療：以T12～L1節段相鄰椎體的4個椎弓根為起點垂直投影，克氏針定位并標記；分別做長約2.0 cm縱行切口，仔細分離各層次組織至關節突及橫突；C型臂透視輔助下，于左椎弓根外緣10點處，右椎弓根外緣2點處分別刺入PAK穿刺針，使穿刺針處于椎弓根內，在前后位上將穿刺針緊靠椎弓根內壁，拔出針芯，置入導絲，待導絲穩固后取出針管；沿導絲置入擴大管及保護套，用中空絲攻逐級擴大釘道，將螺釘擰入椎體，并取出導絲，隨后C型臂再次透視確認螺釘位置；按透視所見弧度預彎連接棒并安裝置棒器，將連接棒置入尾槽內，擰入螺帽并旋緊；利用自動撐開器撐開復位，C型臂透視滿意后縫合切口。所有患者術后常規置管，抗感染，適當進行康復訓練，門診隨訪3個月。

1.3 觀察指標 （1）手術相關指標：手術時間、切口長度、出血量及下地時間。（2）置釘合格率按照參考文獻的穿破分級標準進行評估[3]。優：無穿破或穿破＜2 mm；良：2 mm≤穿破≤4 mm；差：穿破＞4 mm。置釘合格率=（優+良）/總例數×100%。（3）采用X線檢查并計算兩組術前、術后的椎體前緣高度比值，Cobb角及矢狀面指數。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行分析。計數資料用率表示，采用卡方檢驗。計量資料用（s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間、切口長度、出血量、下地時間均明顯優于對照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組手術相關指標比較

表1 兩組手術相關指標比較

注：與對照組比較，*P＜0.05。

下地時間（d）對照組觀察組組別 n 手術時間（min）切口長度（cm）出血量（ml）31 52 125.38±7.63 92.26±4.37*6.85±1.65 1.58±0.34*284.56±12.95 56.35±2.34*6.59±1.65 2.28±0.81*

2.2 兩組置釘合格率比較 觀察組置釘合格率為95.67%，明顯高于對照組的85.48%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組置釘合格率比較

2.3 兩組椎體前緣高度比值、Cobb角及矢狀面指數比較 手術前，兩組椎體前緣高度比值、Cobb角、矢狀面指數比較無顯著性差異（P＞0.05）；手術后，觀察組椎體前緣高度比值、矢狀面指數高于對照組，Cobb角小于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組椎體前緣高度比值、Cobb角及矢狀面指數比較

表3 兩組椎體前緣高度比值、Cobb角及矢狀面指數比較

images/BZ_37_237_1224_2245_1315.png對照組觀察組31 52 62.54±3.52 62.26±3.33 86.13±4.10 93.48±4.09 16.54±2.25 16.48±2.24 7.81±1.27 3.56±0.84 64.35±2.39 65.37±2.32 90.01±2.85 95.69±2.96

3 討論

據流行病學資料顯示，我國每年發生無神經癥狀胸腰椎骨折的人數越來越多，且具有年輕化的趨勢，給脊柱骨折的防治工作帶來了不小的挑戰。胸腰椎發生骨折后，椎體穩定性被破壞，脊柱處于不穩定狀態，很容易出現畸形，甚至伴隨一系列神經損傷癥狀。目前，無神經癥狀胸腰椎骨折患者的治療主要是以手術為主的綜合治療，但開放式手術創傷大、并發癥較多，且患者脊柱的正常生物力學結構不能完全恢復[4]。因此，如何使胸腰椎骨折手術創傷更小，術后患者脊柱生物力學結構恢復更好已經成為臨床研究的熱點。

微創經皮椎弓根釘固定是近些年出現的治療脊柱骨折的新型手術方式，相比于傳統開放式手術，具有無可比擬的優勢：（1）切口小，對組織損傷小，術口更加美觀；（2）減少術中對椎旁肌肉、組織的損傷，保護脊柱后柱的穩定性，很好地矯正了脊柱畸形和維護了脊柱的平衡性；（3）術中不涉及關節突外緣以外的操作，降低了對脊神經后支損傷的風險，減少術后并發神經癥狀的風險；（4）手術時間短，術中出血少，術后恢復快，特別適用于年老體弱、無法耐受長時間手術者；（5）術后脊柱曲度與穩定性更加接近于生理狀態，發生再次骨折的風險更小；（6）采用導絲引導進釘的方式，置釘準確率更高，降低了并發癥的發生率。大量臨床試驗均表明，微創經皮椎弓根釘固定可增加脊柱三維結構的穩定性，減少并發癥的發生，療效更好[5]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、切口長度、出血量、下地時間均明顯優于對照組，表明微創經皮椎弓根置釘能夠減小手術創傷，促進患者術后脊柱功能的恢復，安全性更高。但微創經皮椎弓根釘固定術對術者的要求相對較高，操作者須熟練掌握微創經皮置釘術的技術要點及胸腰段脊柱的解剖特點，特別是骨折復位、椎弓根釘置入及安裝連接棒這三個關鍵環節的操作。穿刺針進入骨質的夾角，穿刺針是否位于椎弓根中央，螺釘長度及脊柱兩側撐開幅度相等與否均會影響置釘的安全性和有效性。觀察組置釘合格率為95.67%，明顯高于對照組的85.48%，表明微創經皮椎弓根置釘準確性高，安全可靠，這與朱勛兵等[6]的研究結論一致。此外，觀察組椎體前緣高度比值、矢狀面指數高于對照組，Cobb角小于對照組，表明微創經皮椎弓根置釘治療胸腰椎骨折可減少椎體高度的丟失，影像學矯形效果更好。綜上所述，微創經皮椎弓根置釘治療無神經癥狀胸腰椎骨折患者能夠促進患者傷椎高度的恢復，加速脊柱功能的恢復，效果佳，安全性好。