開放式腹膜前間隙補片修補腹股溝疝學(xué)習(xí)曲線分析

楊云飛

（武警新疆兵團總隊醫(yī)院外一科 烏魯木齊 830091）

腹股溝疝的修補根據(jù)手術(shù)路徑和疝環(huán)的關(guān)系分為前入路和后入路[1]，隨著疝修補術(shù)的發(fā)展，后入路因具有損傷小、并發(fā)癥少、操作簡單等優(yōu)點[2]，逐漸被更多地應(yīng)用在腹股溝疝修補術(shù)中。開放式和腹腔鏡腹膜前間隙補片修補腹股溝疝是兩種主要的后入路術(shù)式。本文旨在分析開放式腹膜前間隙補片修補腹股溝疝的學(xué)習(xí)曲線，以期為尚未能開展腹腔鏡技術(shù)的基層醫(yī)院提供參考。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2017年12月我院收治符合納入標準的75例病例為研究對象，所有病例均由同一組能熟練實施傳統(tǒng)無張力修補術(shù)但未曾實施過開放式腹膜前間隙補片修補術(shù)的醫(yī)師組完成手術(shù)。將病例按手術(shù)時間的先后分為A、B、C、D、E五組，每組15例。疝的分型按中華醫(yī)學(xué)會疝分型分型。各組間年齡、性別、疝分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。所有患者均簽署手術(shù)同意書。

表1 各組一般資料比較s）

表1 各組一般資料比較s）

images/BZ_116_237_2413_1198_2507.pngA組B組C組D組E組統(tǒng)計值P值15 15 15 15 15 50.7±15.4 51.1±15.0 51.1±14.7 52.6±12.0 51.1±12.5 F=0.041 0.997 14 1 15 0 13 2 15 0 14 1 χ2=3.251 0.792 4 2 3 3 3 7 6 6 7 7 4 7 6 5 5 χ2=2.101 0.989

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：經(jīng)詢問臨床病史、查體、B超檢查明確診斷的腹股溝單側(cè)斜疝、直疝者。（2）排除標準：嵌頓疝、股疝、雙側(cè)腹股溝疝、復(fù)發(fā)疝（Ⅳ型）。

1.3 補片 采用善釋疝修補片（北京天助暢運醫(yī)療技術(shù)股份有限公司聚丙烯腹膜前修補網(wǎng)片）。

1.4 手術(shù)方法 75例患者除23例早期采用腰硬聯(lián)合麻醉外，均采用腰麻。手術(shù)步驟：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取自恥骨聯(lián)合向上長約5 cm下腹正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹白線、腹橫筋膜至腹膜前間隙。先分離出Retzius間隙，再向外側(cè)分離Bogros間隙，內(nèi)側(cè)達恥骨后方，外側(cè)達髂前上棘，下后方顯露髂恥束、恥骨梳韌帶和髂血管等結(jié)構(gòu)，充分顯露恥骨肌孔并找到疝囊。疝囊較大者，于疝環(huán)處離斷疝囊，近端結(jié)扎，遠端止血后曠置，疝囊較小者分離后還納。自內(nèi)環(huán)處游離精索6～8 cm使其腹壁化，將8 cm×12 cm補片覆蓋恥骨肌孔，補片放置要求內(nèi)側(cè)超過恥骨聯(lián)合，下方跨過髂血管，外側(cè)接近髂前上棘。補片中部固定于恥骨梳韌帶上，補片周邊與腹橫筋膜縫合固定。

1.5 觀察指標 記錄各組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)。手術(shù)時間是指麻醉生效后從切開皮膚至手術(shù)切口縫合的時間。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)中戳破腹膜，精索損傷及其它血管神經(jīng)損傷，術(shù)后血腫、陰囊水腫、切口感染等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s）表示，各組間比較經(jīng)方差齊性檢驗后采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗，對于理論頻數(shù)達不到要求的采用Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 五組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較 A、B組手術(shù)時間、住院天數(shù)均長于 C、D、E 組（P＜0.05）；A、B 組術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥均多于C、D、E組（P＜0.05）。見表2。

表2 五組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較（±s）

表2 五組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥（例）住院天數(shù)（d）A組B組C組D組E組統(tǒng)計值P值15 15 15 15 15 91.8±7.9 90.5±8.3 70.1±6.6 72.1±5.9 68.7±6.1 F=39.943＜0.05 43.6±9.3 41.7±7.7 27.9±6.2 27.5±4.5 24.7±6.4 F=23.952＜0.05 6 3 1 1 0 χ2=10.069 0.020 6.3±2.3 6.0±2.1 4.1±1.6 4.1±1.3 3.9±1.0 F=6.802＜0.05

2.2 手術(shù)時間、術(shù)中出血量和手術(shù)例數(shù)的回歸曲線根據(jù)手術(shù)時間、術(shù)中出血量與手術(shù)例數(shù)繪制回歸曲線。見圖1。

圖1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量和手術(shù)例數(shù)的回歸曲線

3 討論

傳統(tǒng)疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)已應(yīng)用多年，但隨著腹股溝區(qū)外科解剖概念的進一步發(fā)展，目前覆蓋整個恥骨肌孔的腹膜前間隙補片修補腹股溝疝是當前公認的理念[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在腹股溝疝修補中的應(yīng)用逐漸增加，在三級醫(yī)院已成為常規(guī)手術(shù)，也是腹股溝疝后入路修補的理想方式。但該術(shù)式存在設(shè)備投入多、學(xué)習(xí)曲線長、費用較高、對嵌頓性疝或巨大滑動疝不適宜的短板。經(jīng)下腹正中切口腹膜前間隙腹股溝疝修補術(shù)由腹腔鏡完全腹膜外修補術(shù)（TEP）演變而來[4]，折中了傳統(tǒng)和腹腔鏡的優(yōu)缺點，尤其適宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。我院從2011年開始了對此術(shù)式的探索，目前已常規(guī)應(yīng)用于臨床。

根據(jù)我們對開放式腹膜前間隙補片修補腹股溝疝術(shù)式學(xué)習(xí)到熟練掌握過程的研究，熟悉腹股溝區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)是縮短學(xué)習(xí)曲線和良好完成此手術(shù)的關(guān)鍵。在手術(shù)操作過程中要主要把握以下幾個方面：一是準確進入腹膜前間隙。采用下腹正中切口切開腹白線到達腹橫筋膜后，要注意腹橫筋膜一般分為淺深兩層，切開了深層腹橫筋膜后才真正到達了腹膜前間隙，在此間隙內(nèi)無神經(jīng)和血管通過，可以很順利分離出Retzius間隙，為向外側(cè)進一步分離打下良好基礎(chǔ)。錯誤的間隙往往造成損傷和戳破腹膜，我們早期的手術(shù)并發(fā)癥主要集中在不應(yīng)當?shù)男g(shù)野滲血和腹膜完整性的破壞上，就是因為間隙到達的不準確。二是要充分明確恥骨肌孔的界限范圍，其上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為恥骨支的骨膜，外側(cè)為髂腰肌，內(nèi)側(cè)為腹直肌。這一范圍被腹股溝韌帶和髂恥束分為上下兩個區(qū)域，上區(qū)有內(nèi)環(huán)和直疝三角，導(dǎo)致斜、直疝；下區(qū)為股管，導(dǎo)致股疝。分離范圍不夠是造成術(shù)后疝復(fù)發(fā)或其它類型疝再發(fā)的主要因素，而分離范圍過大是造成術(shù)后并發(fā)癥如血腫的一個因素。三是仔細的分離和恰當?shù)墓潭ā２磺‘數(shù)姆蛛x、固定等操作造成神經(jīng)損傷是術(shù)后神經(jīng)痛的常見原因，且神經(jīng)損傷會導(dǎo)致腹橫肌和腹內(nèi)斜肌部分麻痹，造成疝復(fù)發(fā)。精索的腹壁化是此過程中的難點，也是我們早期實施此術(shù)式易發(fā)生損傷的位置。我們的經(jīng)驗是向近端游離精索時見到輸精管與其血管分開即可。補片的固定亦是在髂恥束近內(nèi)環(huán)處固定一針即可。

通過對學(xué)習(xí)曲線分析，我們看到，早期對開放式腹股溝疝腹膜前間隙補片修補術(shù)的不熟悉主要表現(xiàn)在手術(shù)時間的延長和出血上，戳破腹膜、分離間隙不對造成不必要的損傷引起的腹膜完整性的修補和反復(fù)止血是主要原因。學(xué)習(xí)曲線大概在20例處出現(xiàn)拐點，此后各項比較指標都穩(wěn)定在一定水平。這也說明，有熟練完成傳統(tǒng)疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)基礎(chǔ)的術(shù)者，大約在實施20例開放式腹股溝疝腹膜前間隙補片修補術(shù)后，就能較為熟練而穩(wěn)定的完成此術(shù)。另外，應(yīng)該看到，本學(xué)習(xí)曲線在20例處出現(xiàn)拐點是在我們篩選病例時排除了股疝、復(fù)發(fā)疝等較為復(fù)雜的情況下得出的。一方面股疝往往以嵌頓為主，復(fù)發(fā)疝局部解剖層次不清，都會增加手術(shù)難度，學(xué)習(xí)曲線內(nèi)若納入此類病例，會增加并發(fā)癥的發(fā)生。另一方面，此類病例的納入會導(dǎo)致學(xué)習(xí)曲線與本研究中的大為不同，降低了其在學(xué)習(xí)期內(nèi)的參考價值。

目前開放疝修補手術(shù)仍是基層醫(yī)院的主要手術(shù)方法，而與傳統(tǒng)疝環(huán)充填式無張力疝修補相比，開放式腹膜前間隙修補術(shù)手術(shù)時間雖然較長[5]，但具有以下優(yōu)點：（1）具有TEP術(shù)式的效果，但費用低、易于掌握、安全性高，基層醫(yī)院可推廣；（2）同時修補了腹股溝直、斜、股疝，減少了復(fù)發(fā)率；（3）無需切開提睪肌，不解剖腹股溝管，補片展平后僅略固定或不固定，操作步驟減少，術(shù)后不適感減輕；（4）因充分暴露恥骨肌孔，有利于發(fā)現(xiàn)隱匿疝、腰疝等。基于上述優(yōu)點，提倡基層醫(yī)院逐步推廣采用開放式腹膜前間隙修補術(shù)。