腹腔鏡與開放式TEP治療老年腹股溝疝的臨床對照研究*

朱衛文 李為杞

（廣東省廣州市從化區中醫醫院 廣州 510900）

腹股溝疝俗稱“小腸疝氣”，在我國約有3‰的發病率，老年人則發病率更高，60歲以上可達1.2%，并且隨著年齡的增長發病率也在增加[1～3]。腹股溝疝最根本的治療手段是外科手術。發展到今天，臨床疝修補的方法眾多，完全腹膜外腹股溝疝修補術（TEP）因其確切的療效，在臨床應用已相當廣泛。TEP因不用打開腹股溝管，可以避免對精索及腹股溝區域神經的損傷，對補片的放置位置更是得到優化，從而減輕了以往由補片產生的異物感和疼痛感，具有操作簡便、創傷小、恢復快的優點，尤其適合復發疝、雙側疝及復合疝的治療[4～7]。老年腹股溝疝患者自身素質及基礎疾病的影響，手術風險及術后復發率大大提高，因此選擇合適的手術方式非常重要。本研究就腹腔鏡與開放式TEP治療老年腹股溝疝的臨床療效進行對比，為老年腹股溝疝治療術式的選擇提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2015年10月～2018年9月收治的150例老年腹股溝疝患者隨機分為腔鏡組和開放組各75例。其中腔鏡組男36例，女39例；年齡 60～85歲，平均（65.36±4.12）歲；斜疝 47例，直疝21例，雙側疝7例。開放組男35例，女40例；年齡 61～89歲，平均（62.54±6.17）歲；斜疝 45例，直疝22例，雙側疝8例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。納入標準：均為腹股溝疝，分型標準參考2014版成年人腹股溝疝醫療指南中相關分型標準。排除標準：腹股溝嵌頓疝；麻醉及手術嚴重禁忌者；病情危重，術后需入重癥監護室者。

1.2 治療方法 開放組采用開放式TEP治療。患者仰臥位，硬膜外麻醉，切口位置取術側腹股溝管體表投影，長度4～6 cm；切開皮膚，顯露腹膜前間隙，在腹股溝區以鈍性結合銳性分離腹膜前間隙疏松結構；自腹股溝管處完全分離疝囊，斜疝與直疝較小者，可做游離疝囊后折疊內翻縫合處理；較大者需頸部高位橫斷后，采取近端側縫扎，遠端側止血徹底后敞開；直視下置入8 cm×12 cm聚丙烯補片并展平于分離出來的腹膜前間隙內，然后依次縫合術口。觀察組采用腹腔鏡TEP治療。患者仰臥位，頭低足高15°～20°，氣管插管全身麻醉；腹股溝疝側臍下緣作10 mm弧形切口，切開患者腹直肌前鞘，將Trocar及腹腔鏡置入患者腹膜外間隙，并給予維持12 mm Hg壓力的CO2氣腹；對斜疝患者需從精索下完整剝除疝囊，若疝囊較大，給予橫斷后，結扎近端，曠置遠端；通過Trocar在腹腔鏡下置入8 cm×l2 cm大小的聚丙烯補片，直視下觀察補片位置、貼合度及術野出血情況，滿意后釋放氣腹，退出腹腔鏡及Trocar，縫合各術孔。若為雙側疝，術者及助手均換至對側后，同法完成另一側疝修補。術后持續氧療至麻醉清醒后4～6 h，切口處6～8 h鹽袋壓迫，開放組需要1周的腹帶固定。

1.3 觀察指標 對比兩組術中、術后近期指標及并發癥發生率，疝復發情況。術中指標包括手術時間，術中出血量；術后近期指標包括止痛藥使用率、恢復正常活動時間、總住院時間及醫療費用。并發癥包括切口感染、尿潴留、陰囊氣腫、腹膜破損及皮下血腫。

1.4 統計學分析 數據采用SPSS20.0統計學軟件分析。計數資料以率表示，采用卡方檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中、術后近期指標比較 腔鏡組手術時間明顯長于對照組（P＜0.05）；兩組術中出血量比較無顯著性差異（P＞0.05）；腔鏡組止痛藥使用率、恢復正常活動時間及總住院時間明顯優于開放組（P＜0.05）；腔鏡組醫療費用明顯高于開放組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組術中、術后近期指標比較

表1 兩組術中、術后近期指標比較

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 止痛藥使用[例（%）] 恢復正常活動時間（d） 總住院時間（d） 醫療費用（元）腔鏡組開放組t/χ2 P 75 75 83.12±4.36 57.19±4.07 3.472＜0.05 13.22±2.54 13.47±2.68 0.683＞0.05 8（10.67）23（30.67）4.763＜0.05 4.13±0.65 7.32±0.39 2.196＜0.05 2.15±0.43 4.28±0.61 1.749＜0.05 19 347.24±1 561.27 13 761.34±1 627.61 11.256＜0.05

2.2 兩組并發癥及疝復發情況比較 腔鏡組切口感染、尿潴留及疝復發率與開放組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），腔鏡組陰囊氣腫及腹膜破損發生率明顯高于開放組（P＜0.05），皮下血腫發生率明顯低于開放組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥及疝復發情況比較[例（%）]

3 討論

老年患者由于身體條件及素質的特殊性，手術治療存在較大的風險。老年疝患者腹壁肌肉萎縮導致腹壁肌肉力量薄弱，慢性呼吸系統疾病及便秘等情況的存在又使得腹腔壓力升高，常常導致術后疝復發[6，8]。術后疼痛也是臨床外科關注的問題。TEP有別于傳統的前入路式手術，可以有效繞開“危險三角區”（髂腹下神經、髂腹股溝神經及生殖股神經）的解剖，從而使患者疼痛程度明顯減輕[3，7]。隨著腹腔鏡手術的開展，微創手術受到越來越多腹股溝疝患者的歡迎。腹腔鏡TEP創傷小，恢復快，能夠較早提升患者生活質量。但是對于身體條件限制，不能耐受全麻、CO2氣腹及硬膜外麻醉者，開放式TEP也是不錯的選擇。

本研究發現，腔鏡組手術時間明顯長于開放組，術中出血量與開放組比較差異無統計學意義；腔鏡組止痛藥使用率、恢復正常活動時間及總住院時間明顯優于開放組，醫療費用明顯高于開放組。說明開放式TEP操作較腹腔鏡TEP更為簡便，費用更低，更適合低收入患者。腹腔鏡TEP治療術后疼痛及恢復時間明顯優于開放TEP治療。由于TEP術式的因素，兩種術式患者出血量均不大，兩種術式效果相當。腔鏡組切口感染、尿潴留及疝復發率與開放組比較無顯著性差異，腔鏡組陰囊氣腫及腹膜破損發生率明顯高于開放組，皮下血腫發生率明顯低于開放組，說明兩種術式各有優缺點。陰囊氣腫及腹膜破損是腹腔鏡TEP常見的并發癥，考慮原因可能與腔鏡條件下CO2氣腹壓力過大，腹膜前間隙鏡推操作時腹膜受力不均勻有關，也可能與開放式TEP更能確切的分離腹膜與疝囊有關。有報道顯示，經驗豐富的醫師操作腹腔鏡TEP，可以使腹膜缺損降到最低。陰囊氣腫的預防需要助手在術中給予患側陰囊按壓后再行排出CO2，未處理者，氣腫一般于術后2 d左右會自行吸收。兩組切口感染、尿潴留及疝復發率對比無顯著性差異，可能與手術入路均是后入路式，解剖層次相近有關。

綜上所述，腹腔鏡TEP與開放式TEP治療老年腹股溝疝各有其適用范圍和優缺點，不能耐受硬膜外麻醉、全麻及CO2氣腹的老年患者可以選擇局麻下行開放式TEP；符合腹腔鏡TEP適應證的老年患者，采用腹腔鏡TEP治療可以減少手術創傷。