基于微信平臺的延續護理在經外周靜脈置入中心靜脈導管腫瘤病人中的應用

李宜敏，孟娜，符琰，余春華

作者單位：四川大學華西醫院胸部腫瘤科，四川 成都 610041

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)能較好的保護外周靜脈[1]，相關并發癥少[2]、易操作、攜帶時間長等優點[3]，已被廣泛應用于臨床[4-5]。大部分腫瘤病人由于治療周期長及化療藥物對靜脈血管、局部組織損傷的問題，需長時間留置PICC[6]。現階段國家及各級醫療機構嘗試縮短平均住院日，而平均住院日的縮短，意味著部分病人在治療結束后立即出院。出院后，傳統模式下護理人員無法再及時有效地給予病人專業護理。出院后留置PICC期間，對PICC留置時間、并發癥的發生以及延續護理質量產生重要影響的因素包括腫瘤病人、照顧者對PICC相關知識的認知以及掌握情況、依從性等[7]。國家衛計委在《中國護理事業發展規劃綱要(2016—2020年)》強調應為出院病人開展多種形式的延續護理服務。有研究[8]顯示，對PICC帶管出院病人實施延續護理，能更好地促進病人積極參與到PICC管理中，減少相關并發癥及非計劃拔管的發生，提高了導管維護的依從性。如何高效地開展PICC延續護理已成為目前關注的焦點。有研究[9]顯示46.9%的PICC帶管出院病人希望醫院能通過健康管理網絡平臺定期發布有關PICC健康管理知識的信息以供閱覽。微信是基于智能手機平臺的即時通訊軟件，是目前國內普及性最廣的網絡信息交流手段之一[10]。微信不僅具有微信群的功能，同時可以建立公眾號，實現多種交流方式，具備互動性強、操作較簡單等優點。微信平臺已應用于部分內外科的延續護理，取得了良好的效果[11-12]。有報道[13]指出，微信平臺的推廣可以提高病人的知信行情況。因此，本文就基于微信平臺的延續護理在提高PICC腫瘤病人知信行的情況進行研究，旨在為病人提供更人性化、更全面的優質護理服務。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究采取便利抽樣法，選取2016年3—8月四川大學華西醫院胸部腫瘤科的120例腫瘤病人，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組60例。納入標準：(1)病理學診斷確診為惡性腫瘤的且分期明確的病人；出院時帶有PICC，且置管時間大于7 d；(2) 年齡18歲以上，70歲以下；(3) 病情穩定，預期壽命在3個月以上；(4)有智能手機、無線網絡，能通過微信實現正常交流；(5)知情同意并自愿參與。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。排除標準：(1)有認知功能障礙及精神障礙者；(2)處于姑息治療狀態者；(3)不配合者；(4)主動退出者。

本研究中置入導管均為美國BARD公司所生產的Groshong?三向瓣膜4Fr單腔非耐高壓導管，總長60 cm。實施置管者為同一位具有PICC 穿刺資質的專職置管護士，置管部位均為上臂。

1.2 研究方法

1.2.1對照組 病人出院時，由延續護理小組成員對病人及家屬進行常規的出院健康指導和出院后電話隨訪工作。制定PICC健康指導及維護手冊，其中包括PICC概述、日常護理注意事項、緊急情況處理，并記錄病人置管科室、穿刺時間、導管型號、置入導管的長度、皮膚外導管長度、穿刺血管、置管側臂圍、聯系方式。小組成員通過電話隨訪解答病人及家屬針對PICC的疑問，于每周一次的門診導管維護時對PICC進行專業評估，收集并發癥情況。

1.2.2觀察組 在對照組常規出院指導基礎上，與病人建立微信交流平臺。具體方法：①成立PICC微信延續護理小組。由1名護士長、2 名高年資護士、2名年輕護士組成。護士長負責組織實施、安排工作、發布公告。高年資護士負責信息平臺的維護、病人咨詢指導、答疑解惑。年輕護士負責資料收集、病人隨訪等工作。小組成員均經過PICC及延續護理的相關知識的學習，并由護士長統一考核，考核通過后準予入組。小組成員均掌握微信的各項操作功能，并具有良好的溝通、協調和表達能力。②與信息中心合作建立微信公眾平臺。③將印有微信公眾平臺二維碼及功能的卡片，由小組成員在出院當天發放給病人，協助病人關注微信公眾號。④公眾號內容撰寫與推送。高年資護士編寫PICC相關知識，護士長審核后，由年輕資護士在公眾號上進行推送。推送形式包括視頻、圖片、文字、語音等，一周推送2次，循環推送3個月。發送內容如下：第1周：PICC 相關概念、如何正確維護。第2周：PICC常見并發癥的觀察、生活護理。第3周：PICC留置期間飲食指導、活動指導。第4周：緊急情況處理、常見問題匯總答疑等。隨后循環推送，反復強化。⑤微信延續護理小組成員每天保持24 h在線，及時回復PICC相關問題的咨詢。

1.3 評價方法及指標

1.3.1評價方法 2名組員在兩組病人出院當天及出院3個月調查病人的PICC知信行情況，通過門診對PICC并發癥發生情況。

1.3.2評價指標 (1)腫瘤病人PICC知信行問卷[14]此量表包括PICC的相關知識、態度、行為3個維度，共24個條目。其中知識維度共11個條目，每題回答正確為1分，答錯或選擇“不清楚”為0分。知識維度條目中1～8題為日常帶管知識，9～11題為緊急處理知識。知識維度總分0～11分，得分越低說明腫瘤病人PICC維護知識水平越低。其態度維度共7個條目，采用Likert 5級評分法，“完全不同意”為1分，“不同意”為2分，“中立”為3分，“同意”為4分，“完全同意”為5分，這部分總分7～35分。態度維度得分越低，表明腫瘤病人對PICC的認可及維護依從性的越差。行為維度共6個條目，同樣采用Likert 5級評分法，“完全沒有做到”為1分，“很少做到”為2分，“有時做到”為3分，“經常做到”為4分，“完全做到”為5分。行為維度總分為6～30分，分數越低，表明腫瘤病人的PICC自我維護能力及執行力越差。內容效度為0.78，總Cronbach’s α系數為0.91。

(2)根據INS實踐標準中 PICC 置管后并發癥，包括：靜脈炎、導管堵塞、靜脈血栓、導管相關性感染、穿刺局部皮膚過敏、導管破損、導管脫出等。①靜脈炎：靜脈炎依據INS的診斷標準分為5級：0 級為沒有癥狀；Ⅰ級為輸液部位發紅，伴有或不伴有疼痛；Ⅱ級為輸液部位疼痛，伴有發紅和(或)水腫；Ⅲ級為輸液部位疼痛，伴有發紅和(或)水腫，有條索狀物形成；可觸及條索狀靜脈；Ⅳ級為輸液部位疼痛，伴有發紅和(或)水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度大于 2.5 cm，有膿液流出。②導管堵塞[15]：分為不完全堵管和完全堵管。出現能推注液體，但抽不到回血，或能抽到回血，但推注液體時有阻力，或輸液時滴速<40滴/分鐘，為不完全堵管。出現抽不到回血，也無法推注液體，為完全堵管。③靜脈血栓[16]：診斷標準以血管超聲檢查結果為準。本研究中PICC置管病人會在置管前行四肢血管超聲檢查，并在置管后懷疑血栓發生時再次血管超聲檢查證實有無靜脈血栓的形成。④導管相關性感染：是指病人帶管或者拔除導管后48 h內出現菌血癥或真菌血癥，并伴有感染表現，除導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查結果顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。⑤導管脫出[17]：PICC體外預留長度脫出2 cm 以上。

2 結果

2.1 一般資料兩組性別、年齡、婚姻、學歷、疾病、收入、出院后帶管時間等方面，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 干預前后兩組PICC知信行測評結果的比較

干預前兩組PICC知識、態度和行為得分差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，兩組PICC知識、態度和行為得分差異有統計學意義(P<0.05)。對照組干預后的知識、態度和行為得分較干預前差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組干預后的知識、態度和行為得分均高于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組PICC并發癥發生率的比較對照組PICC并發癥發生率均高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

3.1 微信用于延續護理能提高病人PICC知信行本研究顯示，利用微信平臺實施延續護理干預后，觀察組較對照組的知信行得分高，且差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組知信行水平明顯提高，對照組提高不明顯，這與張莉莉[18]的研究結果一致。分析原因，對照組病人的個人經驗及住院期間的醫護人員反復強化在一定程度上提高了病人PICC知信行，但差異無統計學意義(P<0.05)。知識部分對照組為(8.72±3.01)分，觀察組為(10.18±1.37)分，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。說明觀察組較對照組的PICC維護認知水平較高。與邱菊[19]研究所得出的健康教育能提高病人的知識水平結果一致。分析原因可能是微信平臺為出院病人提供了專業的PICC健康知識，避免病人因離院而無法及時獲取正確的PICC知識。病人掌握健康的知識后，需要對PICC有正確的認識，堅持積極、正確的態度和信念，才有可能有正確的依從行為。態度部分對照組為(25.85±7.03)分，觀察組為(32.19±6.67)分，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。說明觀察組較對照組的PICC認可以及PICC維護依從性的態度更好。由此可見，觀察組在自我照護方面的信念較對照組更加堅定、積極，更愿意向病友推薦PICC。分析原因，可能與手機的普及，使得微信平臺上的健康知識較其他形式的知識更容易獲得，時間、空間、經濟的限制更少。定期推送使病人明確PICC日常護理的重要性，強化其健康信念，使病人主動地參與到健康教育中來。同時，病人通過微信平臺表達疑問或暴露錯誤的觀點后，能及時得到解答或糾正，促進了其健康信念的形成。行為部分對照組為(22.85±4.41)分，觀察組為(28.76±1.89)分，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。說明觀察組自我維護能力和執行力好于對照組。因此，對照組在每天對穿刺部位的觀察、保持清潔干燥以及異常情況報告醫務人員的方面較觀察組配合度更高。分析原因，可能與微信平臺的應用使出院后健康教育有計劃、有目的、循序漸進地開展，減少了病人配合的盲目性，使病人行為依從性也得到了提高有關。

3.2 微信用于延續護理能降低PICC并發癥總體發生率由表3可見，利用微信平臺實施延續護理干預后3個月后，觀察組較對照組PICC并發癥總體發生率降低(P<0.05)。分析原因，可能與護士利用微信平臺，及時根據病人及家屬的需求，逐一進行講解；同時通過病人上傳的圖片及語音，了解有無并發癥發生。微信平臺規避了常規健康教育的盲從性、隨意性、零散性[6]等問題，使其對各種并發癥的嚴重性以及可能導致的危害，有了直觀的認識，促進其學習及采取預防措施，進而總體上減少了并發癥的發生。微信平臺同時還具有即時上傳圖片的功能，能夠第一時間將病人的問題直觀地反應出來，便于醫護人員及時判斷與指導處理。但據諶永毅等[20]研究顯示：PICC并發癥的發生率為0.2%～5.2%。國外也有研究顯示：PICC并發癥發生率為0.3/1 000～5.2/1 000 d。通過表2，可以發現發現各項并發癥中，雖然觀察組均比對照組的發生率低，但由于各項PICC并發癥的發生率均較低，并不能充分說明基于微信平臺的健康教育能降低各項PICC并發癥的發生率。分析原因，可能與本研究樣本量較少以及觀察時間較短有關。同時，PICC并發癥的發生率受到穿刺技術、維護技術等其他因素的影響，對病人進行健康教育，只能在一定程度上降低并發癥的發生。后續研究中，可以擴大樣本量，增加觀察時間，采取綜合干預方法降低PICC各項并發癥的發生。

表2 腫瘤病人120例對照組和觀察組PICC知信行情況比較/(分，

表3 腫瘤病人120例對照組和觀察組PICC并發癥情況比較/例(%)

注：采用Fisher確切概率法

3.3 微信用于PICC延續護理的意義隨著生活節奏的加快，獲取信息方式的多元化，人們更加喜歡和習慣于從“短小精悍”的信息中獲取有用的內容。而微信公眾平臺則可以將把龐大而豐富的信息，編選濃縮為精華信息，發布給用戶[22]，使其能夠充分利用碎片化時間進行閱讀。將PICC的相關知識編成通俗、實用的信息，采用圖文并茂、語音、視頻等多種形式，通過微信公眾號定期反復推送給病人，同時可以反復閱讀，即直觀、便捷，也起到了強化的作用。同時，微信公眾號的即時答疑，能針對性地回答病人的疑問，增加了互動性，避免了單方面填鴨式的指導，使醫患關系融洽，為醫院帶來較好的社會效益與經濟效益。

4 小結

智能手機的飛速發展，給健康教育帶來了全新的發展前景。基于微信的健康教育模式增進了護患的溝通，提高了PICC帶管出院病人的知信行，強化了出院病人的自護能力，在一定程度上減少PICC相關并發癥的總體發生率。但一些偏遠地區智能手機的信號覆蓋較差限制了微信平臺健康教育模式的開展，也是值得思考的問題。