臨床N0期非小細胞肺癌病人術后病理檢查為N1-2期淋巴結轉移的相關因素分析

江萬倉

作者單位：三門峽市中心醫院呼吸重癥監護病區，河南 三門峽 472000

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，全國腫瘤登記中心調查顯示，中國2015年估計有4 292 000例癌癥新發病例，其中肺癌新發病例均位于男性和女性惡性腫瘤新發病例的第2位，病死率均位于第1位[1]。肺癌病人中，75%～80%為非小細胞肺癌(NSCLC)，根治術是臨床治療早期NSCLC的重要手段，但淋巴結轉移是導致術后復發、預后不良的重要影響因素。臨床認為，可行根治手術的早期NSCLC病人，清掃轉移淋巴結對提高病人總生存率和無病生存率起重要作用[2]。臨床Ⅰ期肺癌總體分析結果顯示，手術中行系統性淋巴結清掃對總體生存有益[3]，然而，孤立性肺結節、磨玻璃結節等<2 cm的結節，臨床分期多為T1aN0M0，無淋巴結轉移，但對于該類病人是否一定需要行系統性縱隔淋巴結清掃尚存在爭議。本研究分析T1aN0M0期NSCLC病人術后病理診斷為N1-2期淋巴結轉移情況，并分析相關危險因素，為臨床N0期NSCLC病人確定治療方案提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2011年1月至2017年12月三門峽市中心醫院行手術治療的T1aN0M0期NSCLC病人270例作為研究對象，納入標準：經手術病理證實為NSCLC；均行解剖性肺葉切除+系統性淋巴結清掃(左側清掃5、6、7、8、9組淋巴結，右側清掃2、3、4、7、8、9組淋巴結)；術前B超、CT、MRI等影像學檢查均未發現同側器官、肺門、肺內、縱隔、隆突、鎖骨等部位有淋巴結轉移，術前未行有創性的淋巴結檢查；術前均行增強胸部CT、頭顱CT、腹部B超、全身骨同位素掃描排除淋巴結轉移、遠處轉移；病例資料完整。排除標準：術后未行放化療治療；術前已確定存在淋巴結轉移。病人或其家屬知情同意。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法收集病人的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙狀況、腫瘤大小、腫瘤病理學、腫瘤位置、術后病理診斷為淋巴結轉移情況。

1.3 統計學方法采用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析。觀測資料主要是計數資料，用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。N1-2期淋巴結轉移危險因素采用非條件logistic回歸分析。P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后病理淋巴結轉移情況270例病人中，術后病理證實，32例出現淋巴結轉移，占11.85%，其中22例出現N1期淋巴結轉移，占8.15%，25例出現N2期淋巴結轉移，占9.26%，其中15例同時出現N1、N2期淋巴結轉移，占5.56%；其余238例術后病理證實為N0期，占88.15%。

2.2 N1-2期淋巴結轉移單因素分析性別、年齡及吸煙與N1-2期淋巴結轉移情況無統計學關聯(P>0.05)，腫瘤長徑、病理分型為、癌胚胎抗原(CEA)腫瘤部位、病變位置與N1-2期淋巴結轉移差異有統計學關聯P<0.05)，見表1。

2.3 N1-2期淋巴結轉移的多因素logistic回歸分析將術后病理診斷N1-2期淋巴結轉移結果作為因變量(賦值1=轉移，0=否)，將上述單因素分析有統計學意義項(腫瘤長徑、病理分型、CEA、腫瘤部位、病變位置)作為自變量納入logistic回歸模型，并采用后退法進行自變量的選擇和剔除(α退出=0.05)。結果顯示腫瘤直徑1～2 cm、IMPC、CEA>5 μg/L水平是臨床N0期NSCLC病人術后病理檢查為N1-2期淋巴結轉移的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

3 討論

淋巴結狀態是影響NSCLC病人預后的重要因素，國際肺癌研究學會指出，術后病理N0期的病人5年生存率為56%，而N1期病人5年生存率僅為38%[4]。早期肺癌手術病人行系統性淋巴結清掃對提高總生存率和無病生存率有重要意義。目前，肺葉為主的切除治療肺癌原發灶的爭議較少，但對于T1a期很難明確淋巴結受累情況，手術過程中淋巴結清掃方式及范圍一直以來都存在爭議。

表1 T1aN0M0期NSCLC病人270例N1-2期淋巴結轉移單因素分析/例(%)

表2 T1aN0M0期NSCLC病人270例N1-2期淋巴結轉移的多因素logistic回歸分析

本研究中，T1aN0M0期NSCLC病人術后病理證實出現N1-2期淋巴結轉移的概率為11.85%，略高于國內報道的4%～10%[5]，臧若川等[6]研究報道，直徑≤2 cm的NSCLC病人均清掃3組淋巴結(≥10枚)，術后病理檢查發現，術前隱匿性淋巴結轉移率為5.98%，而本研究淋巴結系統性淋巴結清掃包括左側清掃5、6、7、8、9組淋巴結，右側清掃2、3、4、7、8、9組淋巴結，故本研究T1aN0M0期NSCLC病人術后病理證實出現淋巴結轉移較高可能與術中行淋巴結清掃的廣泛性和徹底性有關。對N1-2期淋巴結轉移危險因素行的多因素logistic回歸分析，結果顯示腫瘤直徑1～2 cm、IMPC、CEA>5 μg/L是臨床N0期NSCLC病人臨床病例檢查為N1-2期淋巴結轉移的獨立危險因素。

腫瘤大小與淋巴結轉移密切相關，但關于T1aN0M0期NSCLC病人腫瘤大小與淋巴結轉移的是否有關尚存在爭議。章智榮等[7]關于臨床Ⅰ期NSCLC淋巴結轉移規律的研究中，以行系統性淋巴結清掃術的臨床Ⅰ期NSCLC病人作為研究對象，發現直徑≤1 cm的病人與直徑1～2 cm病人淋巴結轉移率比較差異無統計學意義；龔麒麟等[8]指出，腫瘤大小與早期舌鱗狀細胞癌頸隱匿性淋巴結轉移統計學關聯，本研究與其結果一致。

IMPC是2011年新腺癌分類標準中浸潤性腺癌的一種亞型，多存在早期轉移。周禮馨等[9]分析T1aN0M0期肺癌術后復發的危險因素，發現IMPC術后復發的高于鱗腺癌；Nitadori等[10]研究報道，對于僅接受局限性切除術的乳頭狀成分≥5%乳腺癌病人來說，術后復發率相對較高；Russell等[11]研究指出IMPC病人N2期淋巴結轉移率高于以實性為主的腺癌。可見，IMPC患N1-2淋巴結轉移更高，可能與該類腫瘤較強的局部浸潤和轉移潛能有關。

CEA是一種廣泛應用于臨床的腫瘤標志物，最初發現于結腸癌，后發現在肺癌、食道癌、結腸癌、宮頸癌等均呈高表達。本組研究中，臨床N0期NSCLC病人CEA水平≥5 μg/L的概率為18.49%低于N1-2期NSCLC病人的46.87%，差異有統計學意義(P<0.05)，且多因素logistic回歸顯示，CEA水平≥5 μg/L是N1-2期淋巴結轉移的獨立危險因素之一，可見CEA水平與臨床N0期NSCLC病人發生N1-2期淋巴結轉移有關。多項研究結果表明，惡性腫瘤病人CEA水平升高往往提示預后更差[13-14]。趙彥等[15]指出，CEA水平可作為預測食管癌淋巴結的重要指標之一。多項研究結果表明，惡性腫瘤病人CEA水平升高往往提示存在淋巴結轉移，預后更差[12-13]。趙彥等[14]指出，CEA水平可作為預測食管癌淋巴結轉移的重要指標之一。

綜上所述，T1aN0M0期NSCLC病人中，11.85%的病人術后病理證實存在N1-2期淋巴結轉移，其中腫瘤直徑1～2 cm、IMPC、CEA>5 μg/L水平是影響臨床N0期NSCLC病人術后病理檢查為N1-2期淋巴結轉移的獨立危險因素。不足之處：納入樣本量較少，且為回顧性分析，可能造成研究結果偏倚，有待進行大范圍、前瞻性、多中心研究，進一步證實該結果。