多層螺旋CT對結直腸癌肝臟鈣化性轉移的診斷價值

王菁，巢惠民，劉文冬，王斌

作者單位：1合肥市濱湖醫院放射科，安徽 合肥 230051；2安徽醫科大學第一附屬醫院CT室，安徽 合肥 230022；3安徽醫科大學統計學教研室，安徽 合肥 230032

肝臟是實質臟器血行播散好發的部位，惡性腫瘤出現肝轉移比較常見，其中結腸癌最好發的轉移部位就是肝臟，有研究報道結腸癌病人中有近50%～60% 發生肝臟轉移[1-2]，臨床中其他的原發腫瘤也可伴有肝臟的多發轉移，其中常見于肺癌、胃癌、乳腺癌等[3]。肝轉移是惡性腫瘤致死的主要原因之一[4]，對于惡性腫瘤肝轉移早期作出診斷并及時治療，可以提高病人的生存率及生活質量。轉移瘤伴有鈣化出現的概率較低，大約在12%～27%，很少被發現，除本身因素外，還可能與大部分鈣化被視為良性病變導致誤診或漏診有關[5-6]。結直腸癌鈣化性肝轉移具有較強的特異性，其特征可以有效的提高診斷的準確性；本研究主要探討結直腸癌鈣化性肝轉移瘤的多層螺旋CT(multidetector computed tomography,MDCT)影像學特征，旨在提高診斷的精確性。

1 資料與方法

1.1 對象收集合肥市濱湖醫院2015年1月至2018年12年確診結直腸癌伴有鈣化性肝轉移的病人21例，進行回顧性分析，原發腫瘤均經手術或內鏡活檢病理證實；其中結腸癌19例；直腸癌2例；21例均為非黏液腺癌；男性12例，女性9例，年齡范圍為41～81歲，中位年齡65歲。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法運用德國西門子雙源CT掃描機予以掃描，掃描前囑病人進行常規禁食，采取仰臥位掃描，其掃描范圍應包括腹部肝頂至恥骨骨聯合處區域。管電壓為120 kV，管電流250 mAs，像素矩陣為512×512，螺距為0.8～1，掃描層厚5 mm；螺旋CT掃描圖像由兩位診斷經驗豐富的放射科醫師予以閱片、分析。

1.3 肝臟以及結直腸的解剖學劃分方法結直腸是由腸系膜上動脈、腸系膜下動脈供血；根據腸系膜動脈的供血范圍，將結直腸以脾曲為界，我們把大腸分為左半結腸和右半結腸。腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈分別收集對應的腸系膜上動脈、腸系膜下動脈供血區域的靜脈回流血[7]。以正中裂和膽囊窩作為標志，把肝臟劃分肝左、右葉；肝臟的尾狀葉主要是通過門靜脈左支供血，所以將肝臟尾狀葉上出現的轉移灶劃分為肝左葉。

1.4 觀察方法本研究對病理已經證實為結直腸癌肝轉移病人的CT圖像進行分析。由兩位具有腹部影像學多年診斷經驗的放射科醫師進行觀察；分別在CT圖像上觀察并記錄肝轉移瘤分布部位，具體數量以及強化特點；并且記錄出現鈣化的病灶數量、鈣化的形態特點、鈣化在轉移病灶內部的分布情況。將肝轉移瘤的CT強化特點分為2種：①環形強化(病灶邊緣呈環形強化者)；②花瓣樣強化(病灶部分融合，邊緣呈花瓣樣強化者)。

1.5 統計學方法采用 SPSS 23.0(IBM Company,Armonk,New York,USA)軟件包進行統計分析。左半結腸癌與右半結腸癌的轉移瘤位置(即其在肝左葉與肝右葉的比例)、轉移瘤鈣化率以及肝右葉與肝左葉轉移瘤鈣化率的比較均采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 轉移瘤的鈣化形態、鈣化分布以及強化的CT方式21例原發腫瘤為結直腸癌，經手術病理證實均為非黏液腺癌，低分化2例，中分化19例，原發腫瘤發生在右半結腸10例，左半結腸11例；盆腔內出現鈣化性轉移1例，肺內出現彌漫性鈣化性轉移1例。轉移瘤內鈣化灶形態的CT表現有3種類型：(1)細顆粒狀或砂礫樣鈣化；(2)粗大團狀鈣化；(3)不規則斑片狀鈣化。18例出現細顆粒狀或砂礫樣鈣化(圖1a)，占85.71%(18/21)；4例出現粗大團狀鈣化(圖1b)，占19.05%(4/21)；9例出現不規則斑片狀鈣化(圖1c)，占42.86%(9/21)；20例鈣化分布在轉移瘤的中心(圖1a)，占95.24%(20/21)；5例鈣化分布在轉移瘤的周邊(圖1d)，占23.80%(5/21)。21例中有增強掃描的13例，共檢出轉移瘤158枚，11例出現花瓣樣強化(圖1e)，占84.61%(11/13)，2例出現環形強化(圖1f)，占15.38%(2/13)，見表1。

表1 結直腸癌伴鈣化性肝轉移病人21例轉移瘤的鈣化形態、鈣化分布以及強化的CT方式等特征表現

2.2 左、右半結腸癌轉移瘤位置分布和轉移瘤鈣化情況右半結腸癌肝左、右葉轉移瘤的分布率差異有統計學意義(χ2=4.657,P=0.031)，較容易轉移至肝右葉。左、右半結腸癌轉移瘤鈣化率差異有統計學意義(χ2=38.827,P<0.001)，見表2。

表2 結直腸癌伴鈣化性肝轉移病人21例左、右半結腸癌轉移瘤位置分布和轉移瘤鈣化情況/枚(%)

2.3 肝左、右葉轉移瘤的分布情況及轉移瘤鈣化率比較21例共檢出266枚轉移瘤，其中出現鈣化92枚，轉移瘤總鈣化率34.59%(92/266)。肝右葉與肝左葉轉移瘤鈣化率差異有統計學意義(χ2=9.409,P=0.002)，見表3。

表3 結直腸癌伴鈣化性肝轉移病人21例左、右半肝轉移瘤的分布情況及轉移瘤的鈣化率比較/枚(%)

圖1 結直腸癌伴鈣化性肝轉移病人21例轉移瘤內鈣化灶形態的CT表現：A為細顆粒狀或砂礫樣鈣化;B為粗大團狀鈣化;C為不規則斑片狀鈣化;D為鈣化分布在轉移瘤的周邊;E為花瓣樣強化;F為環形強化

3 討論

3.1 肝轉移瘤的現狀研究情況肝臟是惡性腫瘤轉移最常見的實質臟器之一，在西方國家肝臟轉移性惡性腫瘤的發生率遠高于原發性肝癌，發病率是原發性肝癌的20倍[8-9]。臨床中多種原發惡性腫瘤都可以發生肝臟轉移，其中以結直腸的惡性腫瘤最為常見，其發生率可以達到60%[10]。對肝轉移瘤病人早期診斷及治療，可以明顯延長病人生存期。本研究回顧分析 21例伴有鈣化性肝臟轉移的結直腸癌病人，分析轉移瘤鈣化的影像學特性，旨在提高對結直腸癌肝轉移瘤診斷的準確性。

3.2 結直腸癌肝轉移瘤的強化方式及特點肝轉移瘤實性部分常見強化方式有兩種；一種是持續上升型，表現為轉移瘤實性部分在動脈期、門靜期及延遲期持續性強化，這種類型主要見于結直腸癌及胃癌肝轉移；另一種是緩升緩降型，表現為轉移瘤實性部分在動脈期及門靜脈期持續強化，到了延遲期強化程度降低，主要見于肺癌肝轉移瘤。肝臟主要血供來自門靜脈，肝實質正常組織在門靜脈期強化最為明顯，轉移瘤多表現為中等強化，在門靜脈期轉移瘤與正常肝實質密度差最為明顯，門靜脈期是MDCT觀察肝臟轉移瘤最佳期像[11]。本研究13例增強掃描病人，轉移瘤實性成分強化方式均表現為持續性強化，這和文獻報道基本相符。肝內轉移瘤MDCT動態增強掃描強化方式主要表現為結節狀強化、環形強化和其他不典型強化，且內部強化不均勻多見[12-13]。本研究肝內轉移瘤多表現為花瓣樣強化方式，增強掃描中可見明顯不均勻強化，可見分隔，邊緣呈花瓣樣改變，強化結節樣及環形強化灶出現的較少，與文獻報道有差異，這可能與研究對象的選擇有一定關系，本研究病人大部為晚期肝癌病人，肝內轉移瘤并發較多融合、壞死，所以較多轉移瘤出現這種花瓣樣強化方式。

3.3 結直腸癌肝內轉移瘤的分布特征肝門靜脈由腸系膜上、下靜脈及脾門靜脈匯成，有國外學者通過實驗研究了門靜脈的流線型回流特點，研究證明門靜脈右支收集腸系膜上靜脈的血流進入肝右葉，門靜脈左支收集脾靜脈的血流進入肝左葉[14-15]。右半結腸的靜脈血是經腸系膜上靜脈收集，然后沿門靜脈右支進入肝右葉；而左半結腸的靜脈血是經腸系膜下靜脈收集，然后匯入至脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合處，血液經門靜脈混合后進入肝臟[16-19]。因此，結直腸癌肝轉移瘤的分布規律與門靜脈收集血流的流線型回流特點有關，分布肝右葉的轉移瘤大多來源右半結腸癌，而左半結腸癌肝轉移在肝內的分布是隨機的。本研究右半結腸癌共10例，肝內轉移瘤共檢出100枚，其中63枚分布于肝右葉，占63.00%；37枚分布于肝左葉，占37.00%，右半結腸癌轉移瘤主要分布在肝右葉。左半結腸癌共11例，肝內轉移瘤共檢出166枚，其中82枚分布于肝右葉，占49.40%，84枚分布于肝左葉，占50.60%，兩者分布具有隨機性，差異無統計學意義；本研究結果與國內外文獻結果基本是一致的。

3.4 肝轉移瘤鈣化出現的病理基礎及特征肝內轉移瘤出現鈣化，其原理仍然不是很清楚，目前臨床普遍接受的學說有三種：一是營養不良性鈣化，由于腫瘤組織局部變性壞死，組織內酸堿度異常和堿性磷酸酶升高，使得鈣鹽在壞死的腫瘤組織中沉積；二是轉移瘤內部分細胞保留了成骨性特征，可以產生異位骨化組織；三是轉移性鈣化，各種原因造成機體鈣磷代謝障礙，導致血鈣及血磷增加，從而使得受損組織內出現大量鈣鹽沉積。肝轉移瘤內出現鈣化，可以作為原發性結直腸癌的特殊標記，報道稱12%～27%的結直腸癌的病人會有此標記[20-21]。鈣化性肝轉移的原發腫瘤臨床中以大腸癌最多見，其它還可見于胃腺癌，卵巢囊腺癌、乳腺癌、黑色素瘤等；研究表明近90%鈣化性轉移瘤來自消化道惡性腫瘤[6，22]。本研究納入組的21例病人均為結直腸癌，旨在研究結直腸癌轉移瘤內鈣化的影像學特征；21例病人轉移瘤總鈣化率為34.59%；其中85.71%的病例鈣化形態顯示為細顆粒狀或砂礫樣，42.86%的病例鈣化形態顯示為不規則斑片狀鈣化，19.05%的病例鈣化形態顯示為粗大團狀鈣化；結直腸癌鈣化性轉移瘤內鈣化的形態大多表現為細顆粒狀或砂礫樣，粗大團狀狀鈣化較少出現。本研究中有95.24%的病例鈣化分布在轉移瘤中心，23.80%鈣化分布在轉移瘤邊緣，轉移瘤內鈣化的分布較容易出現在轉移瘤的中心位置。有文獻報道鈣化性肝轉移瘤形態可以出現顆粒狀，細砂粒狀，較粗的斑點狀，形態較為多樣化；鈣化可位于轉移瘤的中心、邊緣或整個轉移瘤中[23-24]。本研究表明結直腸癌轉移瘤內鈣化較容易出現在病灶的中心位置，并呈細顆粒狀或砂礫樣改變。所以，當肝轉移瘤病人病灶中探測到細顆粒狀或砂礫樣鈣化，并分布在轉移瘤中心時，應該首先考慮來源于消化道腫瘤的可能性較大，尤其是結直腸癌。

綜上所述，右半結腸癌轉移瘤鈣化率明顯高于左半結腸癌；肝右葉轉移瘤鈣化率顯著高于肝左葉轉移瘤鈣化率；結腸癌肝轉移瘤MDCT主要表現為花瓣樣強化。當轉移瘤內鈣化出現在病灶中央，呈顆粒狀或砂礫樣改變時，臨床應首先考慮轉移瘤來源結直腸癌。