重癥超聲聯合被動抬腿試驗指導休克患者液體復蘇的效果

曾峰 李雄 羅偉雄

[摘要]目的 探討應用重癥超聲聯合被動抬腿試驗（PLR）指導休克進行液體復蘇的臨床效果。方法 選擇2016年10月～2018年10月我院ICU收治的60例休克患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為參照組和試驗組，每組各30例。參照組采用中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓、心率、腦鈉肽（BNP）、尿量等常規監測血流動力學指標進行液體復蘇管理，試驗組采用重癥超聲聯合PLR指導液體復蘇。比較兩組的機械通氣時間、ICU滯留時間，并統計比較兩組的6 h復蘇達標率、肺水腫發生率、院內死亡率等指標。結果 試驗組機械通氣時間及ICU滯留時間均短于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組復蘇6 h達標率明顯高于參照組，肺水腫發生率低于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）。但兩組的院內死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 應用重癥超聲聯合PLR指導休克液體復蘇，能提高液體復蘇效果，減少肺水腫發生率，縮短患者機械通氣時間和ICU滯留時間，有助于改善患者預后。

[關鍵詞]休克；液體復蘇；重癥超聲；被動抬腿試驗；肺水腫發生率

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（c）-0075-03

Effect of severe ultrasound combined with passive leg lifting test on fluid resuscitation in shock patients

ZENG Feng LI Xiong LUO Wei-xiong CHEN You-juan ZHANG Hai LIU Hai-sheng CHEN Yuan

ICU， Meizhou People′s Hospital， Guangdong Province， Meizhou 514000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of severe ultrasound combined with passive leg lifting test （PLR） to guide fluid resuscitation for shock. Methods From October 2016 to October 2018， 60 patients with shock in our hospital ICU were selected as the study objects. They were divided into the reference group and the experimental group according to random digital table method， 30 cases in each group. In the reference group， fluid resuscitation was managed by routine monitoring of hemodynamic indexes such as central venous pressure（CVP）， mean arterial pressure， heart rate and brain natriuretic peptide（BNP）， urine volume， while in the experimental group， fluid resuscitation was managed by severe ultrasound combined with PLR. The mechanical ventilation time and ICU retention time were observed and compared between the two groups. The 6 h resuscitation rate， the incidence of pulmonary edema and the hospital mortality were compared between the two groups. Results The mechanical ventilation time and ICU retention time in the experimental group were significantly shorter than those in the reference group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The rate of 6 h resuscitation in the experimental group was significantly higher than that in the reference group， and the incidence of pulmonary edema was lower than that in the reference group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. However， there was no significant difference in hospital mortality between the two groups （P>0.05）. Conclusion The application of severe ultrasound combined with PLR to direct shock fluid resuscitation can improve the effect of fluid resuscitation， reduce the incidence of pulmonary edema， shorten the mechanical ventilation time and ICU retention time， and help to improve the prognosis of the patients.

[Key words] Shock； Fluid resuscitation； Severe ultrasound； Passive leg lifting test； Incidence of pulmonary edema

休克是由各種強烈致病因素作用，使機體循環功能急劇減退，組織器官微循環灌流嚴重不足，導致多個重要器官障礙甚至衰竭的全身危重病理過程。根據休克的發病原因，可將其分為低血容量性、感染性、心源性、神經性和過敏性休克5類，其中低容量性休克及感染性休克是外科最常見的兩種休克類型。低容量性休克因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導致有效循環量降低，及時補充血容量、制止繼續失血、失液是治療的關鍵所在。而感染性休克是由病原微生物的嚴重感染，毛細血管發生滲漏，有效循環血量不足引發患者組織微循環障礙，導致多器官紊亂甚至衰竭等癥狀[1]。目前這兩類休克主要應用容量復蘇治療，容量復蘇對患者的預后有重要的影響[2]，但在容量復蘇過程中若沒有充分考慮肺部的容受性及容量反應性，則會因出現容量過負荷而不利于預后[3]。因此在液體復蘇治療時要進行有效的液體監測，正確評估患者血容量，是液體復蘇治療成功的關鍵[4]。目前臨床采用留置肺漂浮導管及有創心功能監測儀（PICCO）等方式進行液體管理，但這兩種都是有創操作，且費用較高[5]。本研究對我院ICU收治的休克患者應用重癥超聲聯合被動抬腿試驗（PLR）指導液體復蘇，取得了良好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年10月～2018年10月我院ICU收治的60例休克患者作為研究對象，其中男33例，女27例；年齡20～86歲，平均（51.8±8.67）歲。采用隨機數字表法將其分為參照組和試驗組，每組各30例。參照組中，男17例，女13例；年齡20～85歲，平均（51.7±8.6）歲。試驗組中，男16例，女14例，年齡21～86歲，平均（51.9±8.8）歲。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經我院醫學倫理委員會批準。納入標準：①臨床診斷符合休克的相關標準，且伴有器官組織的低灌注表現；②需行機械通氣輔助支持：③參與者家屬知情同意并自愿參與。排除標準：①肺栓塞、氣胸疾病患者；②合并有嚴重心臟器質性病變患者。

1.2方法

參照組連接心電監護導聯及無創血壓袖帶、置入中心靜脈導管、留置尿管，并根據中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、心率、腦鈉肽（BNP）、尿量指導補液。試驗組則采取重癥超聲聯合PLR，先應用自動床抬高技術將患者下肢被動抬高45℃并持續3 min，再返回平臥位保持1 min，期間用多普勒床旁心臟超聲，監測下腔靜脈內徑（IVC）、下腔靜脈塌陷指數（RVICI）、舒張末容積（LVEDV）及PLR時心排血量（CO），并根據上述指標指導液體復蘇。

1.3觀察指標

比較兩組的機械通氣時間、ICU滯留時間，并統計比較兩組的6 h復蘇達標率、肺水腫發生率、院內死亡率等指標。其中復蘇達標的標準為CVP在8～12 mmHg，MAP>65 mmHg，尿量>0.5 ml/（kg·h），中心靜脈血氧飽和度（SevO2）>70%[6]。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據的分析處理，計數數據采用百分率（%）表示，組間資料的差異性以χ2檢驗，計量數據采用均數±平均數（x±s）的形式表示，組間資料的差異性則以獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組機械通氣時間及ICU滯留時間的比較

試驗組機械通氣時間及ICU滯留時間均短于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組6 h復蘇達標率、肺水腫發生率、院內死亡率的比較

試驗組復蘇6 h達標率明顯高于參照組，肺水腫發生率低于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）。但兩組的院內死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

早期的液體復蘇治療能改善患者的血流動力學狀態，增強組織灌注情況，從而阻止器官的進一步損傷，是休克的重要治療手段[7]。但不恰當的過度液體治療會誘發肺水腫，加重器官功能惡化甚至增加病死率[8]。因此積極的液體管理，準確評估容量反應性，避免液體復蘇不足或過度治療對保障復蘇治療效果與患者預后有重要意義[9-10]。肺動脈導管技術是臨床常用的復蘇治療血流動力學監測手段，CVP能反映心臟的充盈情況，毛細血管鍥壓（PCWP）則能間接反映出左房的充盈壓力，但是CVP、PCWP都是在一定的假設條件下獲得的壓力方面參數，在病理狀態下，受到患者的胸腔壓力變化及心室順應性方面的影響，并不能準確預估心臟前負荷[11-12]。且肺動脈導管技術費用昂貴，操作復雜。床旁重癥超聲技術能通過監測左室舒張末容積（LVEDV）、IVC能更準確地反映患者的血容量狀況，而RVICI則有助于評估患者對液體治療的反應性[13-14]。PLR屬于自身輸液沖擊治療，通過抬高雙腿影響血容量，增加心臟前負荷，而影響患者心臟的射血功能[15]。本研究結果顯示，試驗組機械通氣時間及ICU滯留時間均短于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組復蘇6 h達標率明顯高于參照組，肺水腫發生率低于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示重癥超聲聯合PLR能實時監測心臟的血流動力學變化，提高復蘇液體管理的準確性，避免容量過負荷，從而提高液體復蘇效果，減少肺水腫發生率，改善患者預后，縮短患者機械通氣時間和ICU滯留時間，且方便、經濟、無創，更適合重癥患者的床旁急救[16]。由于本研究納入的樣本量有限，因此在指導液體復蘇方面的確切應用效果還要大樣本研究進一步證實。

綜上所述，應用重癥超聲聯合PLR指導休克液體復蘇，能提高液體復蘇效果，能減少肺水腫發生率，縮短患者機械通氣時間和ICU滯留時間，有助于改善患者預后。

[參考文獻]

[1]陳俊峰，陳潔，陳惠英.PiCCO監測技術指導液體復蘇和EGDT方案指導液體復蘇在感染性休克患者中的應用對比[J].中國當代醫藥，2018，25（4）：32-34.

[2]任宏生，蔣進皎，楚玉峰，等.高容量血液濾過對感染性休克患者血管外肺水和肺泡-動脈間氧交換影響的研究[J].中華危重病急救醫學，2014，26（9）：609-614.

[3]黃磊，張衛星，蔡文訓，等.被動抬腿試驗預測嚴重感染和感染性休克患者的容量反應性[J].中華危重病急救醫學，2011，23（3）：154-157.

[4]中華醫學會重癥醫學分會.成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測及支持指南（草案）[J].中華危重病急救醫學，2007，19（3）：129-133.

[5]李文雯，萬獻堯.感染性休克時液體復蘇相關性肺損傷研究進展[J].中國呼吸與危重監護雜志，2012，11（5）：510-513.

[6]王洪亮，章志丹，黃偉.拯救膿毒癥運動：膿毒癥與感染性休克治療國際指南（2016）的解讀與展望[J].中華重癥醫學電子雜志，2017，3（1）：26-32.

[7]吳敬醫，張霞，王箴，等.超聲心動圖評價感染性休克患者液體反應性的臨床研究[J].中華危重病急救醫學，2014， 26（1）：36-40.

[8]石朝積，張永輝，李剛，等.被動抬腿聯合心臟超聲預測容量反應性的臨床研究[J].重慶醫學，2016，45（26）：3646-3649.

[9]馮天嬌，李雪蓉，宋長春，等.PICCO在感染性休克液體復蘇中的臨床指導意義[J].淮海醫藥，2015，21（5）：455-457.

[10]張博，丁開方，楊東星，等.床旁超聲在感染性休克患者血流動力學監測中的臨床研究[J].河北醫科大學學報，2017，38（1）：16-19.

[11]Xu CY，Ye HW，Yu FF，et al.Application of Flo Trac/Vigileo system combined with passive leg raising for fluid resuscitation of elderly patients with septic shock[J].J Guiyang Med Coll，2014，18（12）：144-145.

[12]許春陽，葉宏偉，馮玉峰，等FloTrac/Vigileo系統聯合被動抬腿試驗在老年感染性休克患者液體復蘇中的應用[J].貴陽醫學院學報，2014，39（6）：834-837.

[13]賴軍華，劉歡，莫松.被動抬腿試驗對48例行早期液體復蘇的感染性休克患者的容量反應性評價[J].重慶醫學，2013，42（1）：67-69.

[14]黃小洵，孟繁甦，林冰，等.重癥超聲指導感染性休克患者早期液體復蘇治療的臨床研究[J].深圳中西醫結合雜志，2018，19（5）：1041-1043.

[15]呂立文，唐宇濤，羅麗，等.感染性休克患者應用重癥超聲與連續心排血量監測（PiCCO）對比監測指導液體復蘇的應用[J].中國醫藥導刊，2017，19（4）：325-326.

[16]黃櫻菲，周敦榮，姜悅，等.重癥超聲聯合被動抬腿試驗指導感染性休克液體復蘇的臨床價值[J].齊齊哈爾醫學院學報，2017，38（12）：1368-1370.

（收稿日期：2018-11-29 本文編輯：崔建中）