腹膜外隧道式結腸造口的觀察及護理對策

云紅 周志祥 周海濤 梁建偉

低位直腸癌保肛手術成功率越來越高，但仍有部分患者需要行腹會陰聯合切除術［1］，該種手術需要做腹壁乙狀結腸造口。有文獻報道經腹膜外隧道乙狀結腸造口與腹膜內乙狀結腸造口相比有諸多優勢：不會發生造口段切口疝、有效防止術后造口段結腸回縮或脫垂、減少排便次數，可建立新的排便反射、減少腸梗阻的發生等［2-4］。關于兩種腸造口方式的患者在護理方法上的區別，文獻報道較少。通過對中國醫學科學院腫瘤醫院結直腸外科2015年10月至2017年9月間共205例腹腔鏡輔助腹會陰聯合切除術不同的結腸造口方式患者進行為期一年的觀察并給予相應護理指導，分析不同結腸造口方式患者在腸道功能、腸造口并發癥、排便功能及腸造口護理方法方面的不同及護理對策。現將腹膜外隧道式結腸造口護理的特殊性報告如下。

資料與方法

一、一般資料

采用便利抽樣法，選取2015年10月至2017年9月中國醫學科學院腫瘤醫院結直腸外科收治的行腹腔鏡腹會陰聯合切除術的205例低位直腸癌患者為研究對象，按照造口手術方式的不同分為治療組和對照組。腹膜外隧道式結腸造口患者為治療組共100例；常規的腹膜內結腸造口患者為對照組共105例。所有患者均簽署知情同意書并報院倫理委員會批準。納入標準：年齡18～75歲，性別不限；術前卡氏評分≥70；術前經過造口治療師定位；術前無腸梗阻的患者。排除標準：術后一年內出現復發或轉移的患者；圍手術期出現與腸造口無關的嚴重并發癥者；除外造口因素導致非計劃二次手術者。其他審查員從研究登記中認為有充分理由不合格的情況：如有潛在的與臨床方案不符的情況。

二、研究方法

（一）研究工具

1.一般資料調查表：該調查表由研究者自行設計，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、手術方式、術前是否行新輔助治療、身高、體重和BMI、卡式評分等。

2.卡氏功能狀態評分標準（KPS）：KPS評分為0～100分，得分越高，健康狀況越好。

3.圍手術期觀察表：使用自制的觀察表了解患者腸道功能及腸造口并發癥情況。內容包括：排便時間、進食時間、腹脹癥狀、腸梗阻、各種腸造口并發癥等。

4.術后遠期觀察表：使用自制的觀察表內容包括：各種腸造口遠期并發癥、腸梗阻、排便狀況、是否自我護理腸造口、是否排便有規律等。

（二）資料收集方法

由課題組護士或/和造口專科護士登記患者的一般資料并術后每天到床旁觀察腸造口的情況并進行活動指導以促進胃腸功能恢復。并在術后一年內每兩個月以電話隨訪或/和預約患者來造口護理門診的方式給予護理指導并收集資料，并按照觀察表內容逐一記錄。所有資料均由研究組成員雙人核對后錄入計算機。

三、統計學方法

采用SPSS18.0軟件進行統計學分析，計量資料數據以均值±標準差（）表示，計數資料采用百分比表示，組間對比采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、研究對象的一般資料

納入本項研究的對象共205例。治療組100例，對照組105例。兩組患者的性別、年齡、BMI、術前接受新輔助治療、卡氏評分、文化程度、婚姻狀況和付費方式差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

二、兩組患者圍手術期腸道功能恢復情況及造口并發癥發生率的比較

圍手術期治療組與對照組在腸梗阻的發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；腸造口黏膜壞死、水腫、出血、皮膚黏膜分離發生率方面兩組患者差異無統計學意義（P＞0.05）；排便時間治療組長于對照組（P＜0.05），腹脹癥狀治療組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

三、兩組患者術后一年腸道功能、排便狀況及腸造口并發癥比較

術后一年腸道功能方面：治療組患者腸梗阻的發生率4%，對照組為5.7%，兩組患者差異無統計學意義；自我護理造口的能力方面：兩組患者的差異無統計學意義（P＞0.05）；養成規律排便習慣方面，治療組優于對照組，兩組患者差異有統計學意義（P＜0.05）。腸造口并發癥方面：腸造口凹陷、造口狹窄兩組患者的發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；腸造口旁疝、腸造口脫垂發生率治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 一般資料調查表［例（%）］

表2 兩組患者圍手術期腸道功能恢復情況及造口并發癥觀察表［例（%）］

討 論

一、關注隧道式結腸造口患者術后腸道功能恢復情況，加強活動指導，促進康復

本項研究結果顯示，腹膜外隧道式結腸造口患者術后的排氣時間相對較長且腹脹癥狀高于對照組。在于周滿等［5］的研究中均發現腹膜外隧道乙狀結腸造口患者排便較常規乙狀結腸造口長，其原因與隧道不夠寬大，隧道內腸管受到擠壓有關。在臨床護理工作中，對于腹膜外隧道式結腸造口患者，護士要注重觀察腸道功能恢復情況，如：患者是否有腹脹癥狀、腸鳴音是否恢復、造口是否排氣、排便，并且將患者情況及時向醫生反饋，由醫生斟酌是否需要給予促進腸蠕動藥物以幫助腸道功能恢復，同時也能為醫生調整飲食醫囑提供臨床依據，防止過早進食水加重腹脹癥狀。護士應加強活動指導，制定活動計劃并協助實施，幫助患者促進腸道功能的恢復。由于排氣、排便時間長，加之腹脹不適，患者及家屬難免出現焦慮情緒。護士要加強與患者及家屬的溝通，做好解釋工作，緩解焦慮情緒，使其積極配合各項治療和護理。對于能夠進食的患者，護士要做好個性化的飲食指導，如：進食種類、進食量及進食次數并觀察進食后反應。出院前還要叮囑患者嚴格遵守飲食原則，食物要軟爛易消化，防止發生腸梗阻。腸造口專科護理方面要注意告知患者選擇密閉性的造口袋，以觀察腸造口的排氣情況，了解腸道功能，直到腹脹癥狀完全消失，腸道功能恢復正常為止。

表3 兩組患者術后一年腸道功能、排便狀況及腸造口并發癥比較［例（%）］

二、隧道式結腸造口不易受到腹壓增加影響，護士指導日常活動時可在常規措施上做相應調整

腹壓增加是腹膜內造口患者發生造口旁疝和造口脫垂的一個重要因素。因此護士在活動宣教中都要特別提醒患者佩戴造口腹帶，并且不做增加腹壓的活動和運動。本研究術后一年內腹膜外隧道式結腸造口患者未發生造口旁疝和腸造口脫垂。隧道式腸造口是將腸管從腹膜外隧道拉出腹壁，造口處下方壁層腹膜無需切開不需與結腸縫合固定，因此不會發生造口旁疝［6-7］。壁層腹膜覆蓋于造口段乙狀結腸上起到支持和固定隧道段結腸的作用，加上隧道內結腸及其系膜與周圍組織形成的管狀黏連可有效防止術后造口段結腸回縮或脫出［8］。腹膜外隧道式結腸造口不存在增加腹壓導致造口旁疝和脫垂的因素。專科護士在給患者做日常生活指導時可不常規指導使用造口腹帶，避免腹帶約束腹部造成患者不舒適和活動時帶來的不方便，增加患者日常生活的舒適感。專科護士還可以幫助患者選擇其喜歡的活動和運動，讓患者感受到腸造口對日常生活的影響較小，從而減輕心理壓力。

三、護士要給予隧道式結腸造口患者養成規律排便習慣的具體方法指導

在本項研究結果顯示隧道式腹膜外結腸造口養成規律排便習慣者高于腹膜內結腸造口。隧道式腹膜外結腸造口有利于患者建立規律排便習慣。其原因是：覆蓋腸管的腹膜具有豐富的神經末梢，當腸管里的氣體、糞便經過時就形成有效的刺激，逐漸形成特殊的排便感，建立新的與正常人相似的排便反射［9-10］。專科護士在護理宣教內容中，應增加指導患者養成規律排便的方法和規律排便者造口用品的選擇和使用方法。如告知患者日常生活、起居規律，進食規律，不吃零食，每天固定時間按摩腹部促進腸道蠕動，促進排便規律的養成；告知患者調整飲食結構，保持大便成形，使大便對結腸產生側壓力，有助于患者建立排便反射。規律的排便可減少造口用品及造口附件產品的使用頻次和種類，減少大便浸漬周圍皮膚的機會，減少皮膚過敏和各種皮炎的發生，節省造口用品的經濟開支，可以讓腸造口患者的生活簡單、輕松，使患者更容易適應新的生活方式。

隧道式結腸造口患者在圍手術期腸道功能恢復和術后遠期并發癥發生和排便規律的養成方面與常規的腹膜內結腸造口患者有所不同。專科護士在這幾個方面應尤其關注，并給予個性化的護理指導，術后還需加強延續性護理，通過電話、微信隨訪、造口護理門診等方式根據患者的不同的情況結合手術特點給予個性化指導，幫助其選擇簡單、方便的護理方法，讓患者從心理、生理和生活上更快適應腸造口，將腸造口對患者的影響降至最低。