Enamic?樹(shù)脂聚合物滲透陶瓷髓腔固位冠修復(fù)的臨床應(yīng)用研究

李蘊(yùn)聰 陳璐 牛林 陳莎莎 逯宜

根管治療術(shù)后牙體缺損的修復(fù)方式顯著影響著患牙的使用壽命。傳統(tǒng)修復(fù)方式多采用全冠以及樁核冠的修復(fù)方式。近年來(lái)隨著“微創(chuàng)”治療理念的深入以及瓷粘接仿生修復(fù)材料的革新，髓腔固位冠(endocrown)作為一種牙體缺損修復(fù)方式，可以最大限度保留剩余牙體組織和保存牙體抗折強(qiáng)度，越來(lái)越受到廣大口腔醫(yī)生的關(guān)注[1-3]。早前關(guān)于髓腔固位冠的臨床病例研究多采用長(zhǎng)石質(zhì)瓷、二硅酸鋰玻璃陶瓷或者氧化鋯作為修復(fù)材料[4]。近年來(lái)出現(xiàn)的新型復(fù)合瓷材料——聚合物滲透陶瓷(polymer-infiltrated ceramic)是一類(lèi)具有復(fù)合型雙網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的樹(shù)脂聚合物和硅酸鹽陶瓷的混合材料。其最大的特點(diǎn)是增加了樹(shù)脂材料的彈性，減少了陶瓷的脆性，具有與牙本質(zhì)更接近的彈性模量，生物應(yīng)力傳導(dǎo)更合理[5]。同時(shí)采用CAD/CAM加工方式，無(wú)需燒結(jié)，具有簡(jiǎn)便快捷的制作優(yōu)勢(shì)。本研究通過(guò)對(duì)56 例根管治療術(shù)后的患牙應(yīng)用Enamic?樹(shù)脂聚合物滲透陶瓷材料行髓腔固位冠修復(fù)治療，修復(fù)術(shù)后進(jìn)行為期24 個(gè)月的隨訪，分析Enamic?樹(shù)脂聚合物滲透陶瓷應(yīng)用于髓腔固位冠的修復(fù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2013-07～2015-06在西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科就診的后牙根管治療術(shù)后需要行牙體缺損修復(fù)的患者49 例，共56 顆患牙。患者年齡18～66 歲，平均年齡42.6 歲， 其中男性23 例， 女性26 例。 其中4 顆為前磨牙，其余52 顆均為磨牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患牙均已行完善的根管治療，根尖周組織無(wú)明顯炎癥；②患牙牙冠大面積缺損，殘余牙體軸壁≥2 個(gè)，缺損位于平齦或者齦上，去除薄壁弱尖后各壁牙體組織厚度不低于1.5 mm； ③髓室形態(tài)基本正常； ④牙周支持組織情況良好，牙齒無(wú)明顯松動(dòng)； ⑤鄰牙完整，無(wú)傾斜； ⑥頜位關(guān)系基本正常。所有患者接受治療前均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患牙行完善根管治療至少觀察1 周后，進(jìn)行比色、牙體預(yù)備、制取硅橡膠印模、灌注石膏模型，送義齒加工中心制作修復(fù)體，試戴、粘接、調(diào)、拋光。

1.2.1 預(yù)備基牙要求 ①髓室外修復(fù)空間的制備 徹底去除腐質(zhì)，消除薄壁弱尖和無(wú)基釉；面至少磨除1.5～2 mm，髓腔內(nèi)高度保證2 mm；邊緣形成環(huán)形對(duì)接式肩臺(tái); ②根管口封閉：去盡腐質(zhì)，去除髓室內(nèi)根管口的根管充填材料，用流動(dòng)樹(shù)脂(Filtek?Supreme Ultra Flowable Restorative， 3M，美國(guó))封閉根管口并填平髓室底; ③髓室壁成形：調(diào)磨髓腔形態(tài)，必要時(shí)使用復(fù)合樹(shù)脂充填以消除髓室壁倒凹，使洞壁形成2°～5°的外展度內(nèi)壁光滑，內(nèi)線角圓鈍; ④調(diào)磨對(duì)頜存在的不良曲線或尖銳牙尖。

1.2.2 比色，制取工作模型 在自然光線下，使用3D Master (ViTA，德國(guó))比色板對(duì)患牙的牙齒顏色進(jìn)行比色。基牙預(yù)備完后工作頜使用硅橡膠(Honigum， DMG， 德國(guó))制取精細(xì)印模，對(duì)頜使用藻酸鹽制取印模，灌注石膏工作模型，送義齒加工制作中心CAD/CAM制作聚合物滲透陶瓷髓腔固位冠修復(fù)體(Enamic?，VITA，德國(guó))。使用嵌體暫封光固化樹(shù)脂材料(Dental Luxatemp-Inlay，DMG，德國(guó))暫封患牙髓腔以及牙體缺損部位，預(yù)約復(fù)診擇期試戴。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

A: Enamic髓腔固位冠側(cè)面觀； B: 修復(fù)前口內(nèi)照； C: 預(yù)備牙體后口內(nèi)照； D: 修復(fù)后口內(nèi)照

A: Lateral view of enamic endocrown; B: Intraoral photo before restoration; C: Intraoral photo after tooth preparation; D: Intraoral photo after endocrown restoration

Fig 1 Clinical case photograghs

患者分別于修復(fù)體粘接后1、 3、 6、 12、 24 個(gè)月復(fù)診。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為改良的美國(guó)公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(USPHS)，經(jīng)選擇和修改后提出6 項(xiàng)臨床對(duì)牙科修復(fù)體的評(píng)價(jià)指標(biāo)(表 1)。

表 1 修復(fù)體臨床效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (Modified USPHS)

2 結(jié) 果

修復(fù)后隨訪2 年， 在對(duì)所有56 例髓腔固位冠修復(fù)體檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，邊緣適合性A級(jí)達(dá)94.6%(53/56)；共2 例修復(fù)體出現(xiàn)折裂，其中1 例為下頜磨牙面遠(yuǎn)中邊緣嵴折裂缺損，另外1 例為上頜磨牙面近中邊緣嵴處缺損并發(fā)修復(fù)體松動(dòng)脫落，修復(fù)體完整性為96.4%(54/56)； 1 例因修復(fù)體折裂缺損引起出現(xiàn)食物嵌塞，修復(fù)術(shù)后食物嵌塞發(fā)生率為1.8%(1/56)；5例出現(xiàn)邊緣輕度著色；輕度牙齦出血情況3 例；未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)齲和牙體折裂(表 2)。

3 討 論

對(duì)于因齲病、牙髓炎以及外傷等原因造成牙體缺損的患牙，在進(jìn)行過(guò)完善的根管治療術(shù)后，臨床上多采用全冠或者樁核冠的修復(fù)方式，旨在防止剩余牙體組織的折裂以及恢復(fù)牙體的生理形態(tài)和功能。然而全冠修復(fù)對(duì)于牙體的磨除量較大，尤其是在牙體頸部需要預(yù)備出一定厚度的肩臺(tái)，進(jìn)一步減弱了患牙的抗力，更容易導(dǎo)致牙折而影響患牙的遠(yuǎn)期使用[6]；樁核冠修復(fù)時(shí)，由于根管預(yù)備時(shí)去除了較多的根管壁的牙體組織，使根管壁變得更薄，進(jìn)一步削弱了牙根的抗折力，大大增加了患牙牙根側(cè)穿和牙根折裂的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明：根管樁對(duì)牙體組織的抗力并沒(méi)有增強(qiáng)作用，樁核修復(fù)只是為全冠的提供固位方式[7]。近年來(lái)，隨著最大限度保存剩余牙體的“微創(chuàng)”理念深入，以及全瓷修復(fù)材料和粘接技術(shù)的發(fā)展，髓腔固位冠的臨床應(yīng)用研究越來(lái)越多。

髓腔固位冠最早由Bindl等[8]在1999 年提出，其定義是一種以髓腔固位的部分冠修復(fù)體，它包括一圈對(duì)接式的邊緣和中間利用髓腔的固位體。髓腔固位冠實(shí)際上是高嵌體的一種演變，其固位原理包括髓腔固位形和樹(shù)脂粘接固位。本研究設(shè)計(jì)為對(duì)接式的髓腔固位冠，根據(jù)田宇的觀點(diǎn)，對(duì)接式的髓腔固位冠被命名為“髓超嵌體”，以區(qū)別于傳統(tǒng)的“嵌體冠”。“超嵌體”指的是一種覆蓋了全部咬合面的高嵌體，而“髓超嵌體”即為利用髓腔固位的超嵌體，這種修復(fù)方式符合了盡可能多地保存牙體組織的微創(chuàng)理念[9-10]。越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為，減少基牙的預(yù)備量從而盡可能地保存牙體組織，是修復(fù)牙髓治療后患牙的金標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。以往的臨床研究多采用玻璃陶瓷材料，利用其卓越的美學(xué)性能和穩(wěn)定的理化性能，具有良好的粘接性能，以及與天然牙近似的磨耗強(qiáng)度，廣泛應(yīng)用于髓腔固位冠的修復(fù)。但由于天然牙經(jīng)常出現(xiàn)很多的微裂紋或者牙釉質(zhì)隱裂，并且根管術(shù)后的牙體組織抗折性能大大減弱，為此牙體缺損修復(fù)材料的研制需重點(diǎn)考慮就是材料是否能夠避免出現(xiàn)的微裂紋在修復(fù)體使用過(guò)程中不會(huì)導(dǎo)致修復(fù)體失敗以及防止微裂紋的擴(kuò)展，最大限度增強(qiáng)剩余牙體組織的抗折能力。本研究評(píng)價(jià)的Enamic?樹(shù)脂聚合物滲透陶瓷是一種復(fù)合型雙網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的混合材料，由陶瓷網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(86%)與增強(qiáng)型高分子樹(shù)脂聚合物網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(14%)相互交叉充分融合而形成的一種穩(wěn)定的復(fù)合結(jié)構(gòu)，減少了陶瓷的脆性，增加了材料的彈性，比現(xiàn)有的樹(shù)脂材料耐磨性更加優(yōu)異[5]。得益于雙重網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中的樹(shù)脂成分，Enamic?具有與天然牙接近的彈性模量[13]，使得修復(fù)體的生物力學(xué)傳導(dǎo)更加合理，而且其雙重網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可以較好地吸收咀嚼壓力并且在內(nèi)部終止裂紋延伸，故特別適用于承擔(dān)較高咀嚼力的區(qū)域[14-15]。另外，其良好的理化性能還可以減少修復(fù)體利用髓腔固位時(shí)對(duì)牙體髓腔軸壁產(chǎn)生的側(cè)向壓力，因此Enamic?還具有預(yù)防牙隱裂的優(yōu)異性能，可以最大限度防止剩余牙體組織的折裂。本研究結(jié)果顯示了應(yīng)用Enamic?納米樹(shù)脂復(fù)合瓷進(jìn)行髓腔固位冠修復(fù)，隨訪觀察2年，沒(méi)有出現(xiàn)患牙折裂。本研究臨床隨訪期最長(zhǎng)為24 個(gè)月，今后還需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間觀察Enamic?髓腔固位冠修復(fù)的長(zhǎng)期臨床效果。

表 2 Enamic?樹(shù)脂聚合物滲透陶瓷髓腔固位冠對(duì)后牙根管治療后修復(fù)效果的臨床評(píng)價(jià) [n(%)]

Tab 2 Clinical evaluation of Enamic?polymer-infiltrated ceramic endocrowns 24 months after restoration

[n(%)]

24 個(gè)月隨訪期內(nèi)，有2 例患牙修復(fù)體分別于術(shù)后6 個(gè)月和術(shù)后12 個(gè)月發(fā)生折裂破損，其中1 例并發(fā)修復(fù)體粘接失敗而脫落。隨訪檢查發(fā)現(xiàn)， 2 例患牙均為低矮磨牙，修復(fù)體破損邊緣嵴處基牙預(yù)備咬合空間略有不足，修復(fù)體發(fā)生折裂處的厚度小于1.5 mm，重新調(diào)整咬合空間修復(fù)后，至隨訪2 年觀察期結(jié)束時(shí)，未發(fā)現(xiàn)修復(fù)體再次折裂和脫落的現(xiàn)象。同時(shí)研究結(jié)果也顯示了Enamic?髓腔固位冠具有優(yōu)異的固位效果，僅有1 例因修復(fù)體破損而脫落。由于Enamic?含有硅酸鹽陶瓷成分，可以被氫氟酸酸蝕，獲得堅(jiān)固的粘接固位力，從而為其在髓腔固位冠臨床應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)粘接基礎(chǔ)[16]。

邊緣適合性與邊緣染色率密切相關(guān)。本研究中，修復(fù)術(shù)后6 個(gè)月隨訪結(jié)果顯示邊緣適合性非常好，100%為A級(jí)，并且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)邊緣染色的現(xiàn)象。隨著隨訪觀察期的延長(zhǎng)，邊緣適合性略有下降。到隨訪期24個(gè)月時(shí)，邊緣適合性和邊緣染色為B級(jí)各有3 例(5.4%)和6例(10.7%)，未發(fā)現(xiàn)C級(jí)與D級(jí)，不影響修復(fù)體的正常使用。與其他研究采用二硅酸鋰玻璃陶瓷修復(fù)材料研究相比，邊緣適合性顯著提高，邊緣染色率下降[4]。一方面原因可能是Enamic?中含有樹(shù)脂成分，更利于樹(shù)脂水門(mén)汀與牙體組織形成牢固的粘接，冠邊緣封閉性更好[16-17]； 另一方面El Zhawi等[18]體外研究結(jié)果顯示Enamic?表現(xiàn)出優(yōu)異的抗疲勞斷裂和耐磨損性能，推測(cè)Enamic?的雙重網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，瓷結(jié)構(gòu)形成了一個(gè)穩(wěn)定的“脊椎骨”，此時(shí)樹(shù)脂結(jié)構(gòu)可以起到阻止材料微裂紋產(chǎn)生的作用，這樣可以避免在冠邊緣應(yīng)力集中區(qū)域修復(fù)材料的破損。

由于本研究入選修復(fù)病例的修復(fù)體邊緣均位于平齦或者齦上，冠邊緣對(duì)牙周組織的刺激性小，所以隨訪牙齦健康情況比較好，未發(fā)現(xiàn)修復(fù)后有明顯紅腫、嚴(yán)重出血、牙周袋加深或出現(xiàn)明顯的齦萎縮。在隨訪12 個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)5例輕度牙齦出血的狀況，檢查未發(fā)現(xiàn)由修復(fù)體原因，如邊緣破損、有懸突、粘接劑殘留或者軸面外形設(shè)計(jì)不佳刺激牙齦。主要原因推測(cè)因患者口腔衛(wèi)生條件不佳，牙齦邊緣有少量軟垢附著。經(jīng)口腔衛(wèi)生宣教和指導(dǎo)刷牙后，牙齦出血狀況得到了改善，隨訪期24 個(gè)月結(jié)束時(shí)，牙齦健康情況A級(jí)的比率升高至94.6%。

4 結(jié) 論

通過(guò)本臨床研究，認(rèn)為Enamic?樹(shù)脂聚合物滲透陶瓷髓腔固位冠作為后牙根管治療術(shù)后的一種“微創(chuàng)仿生”牙體缺損修復(fù)方式，能夠達(dá)到滿(mǎn)意的臨床效果。