青少年人群齲病與錯牙合畸形關系的Meta分析

熊曦州 李敏 葛鑫

有研究顯示，全世界約35%成年人恒牙列存在未經治療的齲損[1]，而在全球不同地區的青少年人群中，齲損發病率約40%[2-3]。

在青少年人群發生的齲病中，糖分過量攝入[4]和社會經濟學因素，如貧困及母親受教育程度欠缺[5-6]被證實與齲病的發生密切相關。此外，還有隊列研究證實，刷牙方法及口腔衛生習慣養成與青少年的齲損發生存在相關性[6]。

1 資料與方法

1.1 文獻納入

本研究按照系統評價和Meta分析流程指南開展[14]。納入文獻為研究型論著，包括橫斷面研究、病例對照研究、隊列研究和臨床試驗；主要內容為11～20歲恒牙列青少年錯畸形與齲損的相關性研究。文獻發表時間不限。文獻來源選擇以下數據庫：Pubmed，Cochrane Library，Web of Sciences，National Institute for Health and Clinical Excellence，Clinical Trials-USA National Institute of Health，Lilacs。Pubmed，Cochrane Library和Web of Sciences的檢索式為[dental caries (mesh) OR dental cavity OR tooth cavity OR tooth decay OR caries] AND [malocclusion (mesh) OR overjet OR overbite OR open bite OR cross bite OR Angle III OR Angle II OR dental aesthetic index OR crowd OR orthodontic treatment need]。National Institute for Health and Clinical Excellence，Clinical Trials和Lilacs數據庫的檢索關鍵詞為dentalcaries和malocclusion。

剔除重復文獻后，由2 名研究者分別獨立通過標題和摘要對所得文獻進行初篩。之后通過全文閱讀對文獻質量進行評估，當2 名研究者意見不一致時通過第三者做最終決定。

文獻納入標準：①樣本選擇遵循隨機原則，樣本入組遵循盲法原則；②評價標準相同的橫斷面研究；③對錯畸形的評價指標主要為牙列美觀指數(dental aesthetic index, DAI)，對齲損的評價指標為齲失補牙數(decayed missing and filled teeth，DMFT)。

文獻剔除標準：①綜述類、讀者來信、樣本人群包含殘障人士、病例報道；②未將錯畸形作為齲損發生的危險因素，或將錯畸形的某一治療手段作為齲損發生危險因素的相關文獻；③僅關注某一特定類型錯畸形，存在較大偏倚。

1.2 檢索方法

對所納入文獻的一般信息進行記錄，包括國別、研究設計、初始和最終樣本量、錯畸形和齲損評價標準、統計方法和結果。在此過程中， 2 位研究者均獨立對納入文獻的研究方法進行質量評估；出現爭議問題則在研究者間進行討論，以明確每篇文獻的數據偏倚情況。評價指標包括該研究樣本是否具有代表性，樣本選取方法是否合理，是否對混雜變量進行控制，是否盲法，因變量的數據獲取是否合理，是否對偏倚進行解釋等。

1.3 統計學分析

用RevMan 5.0軟件進行Meta分析。納入Meta分析的研究要求評價指標及研究方法一致，Q檢驗分析納入研究間的異質性。P>0.05且I2<50%時，采用固定效應模型；P≤0.05且I2≥50%時，采用隨機效應模型。Z檢驗對合并后的效應量進行分析；P<0.05時認為合并相對危險度值(relative risk, RR)有統計學差異。

2 結 果

2.1 文獻一般信息

從6 個數據庫共檢索文獻2 908 篇(圖 1)，剔除重復文獻， 共1 928 篇文獻進入初篩；通過對標題和摘要進行分析后剔除1 912 篇， 在對剩余的16 篇文獻進行全文閱讀后，共4 篇文獻納入系統評價，并對其中3 篇文獻進行Meta分析。文獻分別來自于伊朗[15]、印度[16-17]和巴西[18]3 個國家(表 1)。

圖1 文獻檢索流程

4 篇文獻的研究樣本均為在校學生，年齡為11～20 歲，樣本量為509～1 800 人，具有一定的代表性。以DAI≥26為標準，Singh等[16]和Baskaradoss等[17]研究結果顯示錯畸形發病率較為接近，分別為18.0%和15.4%；而Borzabadi-Farahani等[15]和Feldens等[18]所報道的錯畸形發病率相對較高，分別為45.5%和67.6%。而在齲病發病率中，Borzabadi-Farahani等[15]和Baskaradoss等[17]的研究結果分別為88.8%和91.8%，Singh等[16]和Feldens等[18]的研究結果則分別為50.4%和44.8%。

Singh等[16]在印度開展的研究并未對樣本社會經濟狀況進行描述，而Borzabadi-Farahani等[15]和Baskaradoss等[17]的研究雖然對社會經濟狀況進行了統計，但并未對所得數據進行多變量分析。Feldens等[18]的研究既對社會經濟學因素進行了統計，也對所得數據進行了多變量分析，進一步明確錯畸形與齲損存在的關系。

表 1 系統評價納入文獻的一般信息

2.2 齲病的診斷

4 篇文獻均采用WHO制定的齲病臨床檢查標準進行診斷。有3 篇文獻[15-16, 18]依照是否存在DMFT將樣本人群分為有齲/無齲兩組；Borzabadi-Farahani等[15]進一步將有齲人群按照DMFT≤8和DMFT>8分為兩類；Baskaradoss等[17]則在統計齲均(mean DMFT)的基礎上對DMFT進行了進一步分析；Feldens等[18]也將DMFT作為評價齲病的一個重要指標，但Singh等[16]對每一類DAI人群均未統計mean DMFT，因此該文獻不納入Meta分析。

2.3 錯牙合畸形的診斷

2.4 社會經濟學狀況評估

4 篇文獻中， 有3 篇文獻評估了樣本人群的社會經濟學狀況[15,17-18]。 Borzabadi-Farahani等[15]評估了患兒家長的學歷，母親工作狀態和家庭常住人口數目； Baskaradoss等[17]根據生活標準指數和家庭收入等指標評估評估了父母的社會經濟學地位； Feldens等[18]則評估了家庭收入，家庭結構和母親受教育情況。

2.5 Meta分析

對系統評價納入的3 篇文獻[15,17-18]進行Meta分析，發現3 篇文獻均對變量(DMFT)進行了定量，且將其與DAI ≤ 26(輕微治療需要)、26～30(可選擇性進行正畸治療)、31～35(迫切需要正畸治療)、≥36(必須接受正畸治療)進行比較。Meta分析結果顯示，DAI≤26與DAI為26～30、31～35、≥36的人群相比，DMFT均較低(95%CI：-0.53～-0.20,P=0.004；95%CI：-0.66～-0.18,P=0.013；95%CI：-1.72～-0.34，P=0.005)。DAI為26～30與DAI為31～35的青少年人群其相比，DMFT無統計學差異(95%CI：-0.39～0.35，P=0.882)，但二者均低于DAI ≥ 36的青少年人群(95%CI：-1.26～-0.16，P=0.036；95%CI：-1.33～0.05，P=0.047)(表 2)。

3 討 論

在所有納入系統評價的文獻中，僅有1 篇報道[15]認為錯畸形與齲損間不存在關聯(P>0.05)。但目前并無科學證據能夠解釋為何重度錯畸形(需要進行正畸治療)能夠成為齲損發生的危險因素，不同學者對此也提出了不同觀點。其可能原因在于重度錯畸形能導致菌斑堆積且難以清除，當菌斑形成堆積一定時間后齲損即可能出現高發[19]。然而，在本研究所納入的文獻中，均無作者對樣本牙周情況和口腔衛生情況進行探究。因此，在后續研究中，需要通過更多數據來探究菌斑指數和口腔衛生習慣等在錯畸形和齲病發生關聯中扮演的重要角色[18]。

表2 Meta分析結果

本研究發現，納入分析的4 篇文獻中，有3 篇文獻均缺乏對樣本量的預估[15-17]。盡管有2 篇文獻指出其樣本量的選擇基于統計學評估，但文中并未對這一過程進行詳細闡述[16-17]。由于樣本量的選擇缺乏統計學支持，因此相關文獻報道的科學性在一定程度上受到影響，所選擇樣本量是否能夠說明錯畸形和齲損間存在關聯也可能受到質疑。但需要說明的是，盡管這3 篇文獻并未對樣本量計算作出說明[15-17]，但作者均對樣本人群的代表性進行了評估，因此研究結果仍然具有較高的說服力。此外， 3 篇文獻在選擇樣本時均能嚴格遵守隨機原則，因此，本研究納入的文獻在研究方法上均較為嚴謹。

在評估齲損危險因素時，考量樣本人群的社會經濟學狀況是不可或缺的一步。有研究表明，社會經濟學地位較低人群其齲病發病率通常較高[21-22]。因此，在研究錯畸形和齲損的可能關聯時，研究者需在多變量分析中控制社會經濟學狀況這一重要混雜因素。社會經濟學水平和錯畸形可能在齲病發生過程中發揮了協同影響作用。Badran等[23]發現，社會經濟學地位較低人群通常對正畸治療的需求更為迫切。但在本系統評價所納入的文獻中，僅有1 篇文獻[18]在多變量分析中將社會經濟學狀況作為控制因素。本結果也發現，社會經濟學地位較低以及DAI ≥ 36(需要正畸治療)的青少年，其齲損發病率也較高[18]。在控制社會經濟學水平后，嚴重錯畸形依然與齲損存在統計學相關，提示該變量能夠獨立對疾病產生影響。

本研究對所納入的4 篇文獻的可信度均進行了檢驗[15-18]。增加了最終結果的可信度，減少了可能存在的影響結果準確性的偏倚。本研究檢索了6 個較為常用的文獻檢索數據庫，未對文獻發表年份進行限制，但仍有可能存在遺漏文獻。此外，目前主流研究均以英文發表，其他語種的文獻并未納入本次研究中來。