T淋巴細胞亞群檢測在口腔扁平苔蘚治療中的應用價值

楊令云

口腔扁平苔蘚(oral lichen planus,OLP)是繼復發性阿弗他潰瘍外最常見的口腔粘膜病[1]，患病率0.5%～2.2%[2-3]，女性多于男性，為中老年人的常見口腔粘膜病。患者病變部位常有粗糙、木澀、燒灼、疼痛不適等癥狀，由于OLP的病因和發病機制目前尚不明確，其病程遷延，治療棘手，有癌變危險，對患者身心造成較大危害，因此合理治療對OLP患者具有重要意義[4]。近年來，隨著OLP與T淋巴細胞亞群相關性的研究進展，普遍認為機體免疫失衡在疾病的發生、發展中占有重要地位，機體免疫狀態不同，治療措施迥異[5]。本文通過回顧性研究評估OLP患者外周血T淋巴細胞亞群檢測與藥物選擇的關聯，以期為OLP的合理治療提供參考依據，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2010-03～2017-02在鄭州市第一人民醫院口腔門診病理診斷確診，具有OLP典型黏膜損害及癥狀的患者367 例。

納入標準：根據病史、臨床表現、病理學檢查診斷為OLP；年齡大于18 歲。血常規及肝腎功能檢測結果正常，且自愿知情并接受治療。

排除標準： 近2個月接受免疫治療，有肝腎及其它嚴重疾病的患者，妊娠哺乳或有妊娠計劃者，依從性差，不能按時接受隨訪。

1.2 分組

納入患者均在治療前進行外周血T淋巴細胞檢測，根據外周血T細胞亞群計數的CD4+/CD8+比值的正常值(0.68～2.47)上限將選取的病例分為CD4+/CD8+比值升高組和比值正常及以下組。

1.3 治療方法

2 組患者均給予口服硫酸羥氯喹片，同時兩組糜爛型均在局部糜爛處擦涂曲安奈德軟膏; 硫酸羥氯喹片(上海中西制藥有限公司，規格0.1 g，批號H19990263)口服，每次0.1 g， 2 次/d， 治療3 個月; 曲安奈德軟膏[香港澳美制藥廠，醫藥產品注冊證號HC20120023，規格5 g/支，0.1%(w/w)]外用，早、中、晚餐后，生理鹽水漱口后在局部糜爛面上擦涂藥膏; 在治療前及治療后6 個月進行OLP患者外周血T淋巴細胞亞群檢測。觀察2 組患者治療3 個月后的療效和6 個月后 CD4+/CD8+比值變化及復發情況。

1.4 檢測指標

1.4.1 臨床判定標準 按照《口腔扁平苔蘚診療指南(試行)》[6]，將OLP分為無癥狀非糜爛型、有癥狀非糜爛型、糜爛型。本研究只納入有癥狀非糜爛型和糜爛型OLP。對入選患者進行定期復診，治療3 個月結束停藥時由2 名主治醫生以上職稱口腔粘膜病專科醫師同時進行療效評估，記錄損害部位、范圍、疼痛等癥狀。療效標準按照2005 年中華口腔醫學會粘膜病專業委員會制定的OLP(萎縮型、糜爛型)評價標準[6]； ①顯效：患者自覺疼痛完全消失；治療病變部位充血、糜爛完全消失，白色條紋無或輕微； ②有效：患者自覺疼痛減輕；治療后病變部位充血、糜爛面積縮小，白色條紋減少； ③無效：患者自覺疼痛無減輕或加重，治療后病變部位充血、糜爛面積無變化或增加，白色條紋無變化或增加。總有效率=(顯效人數+有效人數)/總治療人數×100%。治療結束6 個月時復查隨訪顯效患者了解是否復發。

1.4.2 血清T淋巴絕對計數檢測 367 例納入患者藥物治療前與治療6 個月后進行外周靜脈血采集，采集量2 ml，標本以EDTA作為抗凝劑，使用美國BD公司生產的FACSCantoII流式細胞儀進行CD3+、CD4+、CD8+、 CD4+/CD8+T細胞亞群檢測，所用試劑為碧迪醫療器械(上海)有限公司提供的配套試劑: ①抗體CD3-FIC/CD8-PE/CD45-PercP/CD4-APC:CD3-FIFC/CD16+56-PE/CD45-PercP/CD19-APC四熒光抗體；②Trucount tube(內含數量已知的Beads)；③FACS Lysing Solution(溶血素)(10×，使用前蒸餾水稀釋成1×)。

1.4.3 方法 ①取2 只Tnru Count Tube，編號A和B； ②用反向加樣法在Tube中加入50 μl充分混勻的抗凝全血，注意不要碰到試管底部的微球(Beads)； ③取20 μl CD3/CD8/CD4/CD45/CD4抗體加入到A管中，取20 μl CD5/CD16+56/CD45/CD19標記的抗體加入B中，注意不要碰到血，渦旋混勻，室溫避光放置15～20 min； ④取出加入450 μl 1×FACS溶血素，充分混勻，避光放置15 min； ⑤24 h上機用FACSCCanto.Climical軟件獲取2 500 個淋巴細胞進行檢測，上機前應充分混勻。

1.5 統計學處理

數據統計分析應用SPSS 19.0中文版，組間比例差異采用χ2檢驗， 2 組均值比較采用T檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 OLP病例依據CD4+/CD8+比值分組情況

選取符合標準的OLP病例367 例，CD4+/CD8+比值升高的病例136 名，其中男性56 名、 女性80 名、有癥狀無糜爛型71 名、 糜爛型65 名。 其余231 例CD4+/CD8+比值正常或降低患者作為對照組，其中男性73 名、女性158 名、有癥狀無糜爛型178 名、糜爛型53 名。病程3 個月～5 年不等， 2 組病例的基本特征分布差別無統計學意義(表 1)。

表 1 OLP病例基本特征及CD4+/CD8+比值分組

Tab 1 Basic characteristics of OLP cases and the CD4+/CD8+grouping

變 量比值升高組比值正常及以下組χ2/TP值性別[n(%)] 男56(36.76)77(33.33)2.250.13 女80(73.24)154(77.67)年齡(歲) 41.2±4.540.8±4.40.930.35病程(年) 3.58±0.293.61±0.310.620.54類型[n(%)] 糜爛型65(0.48)96(0.42)1.350.26 非糜爛型71(0.52)135(0.58)

2.2 臨床療效比較

治療結束3 個月時，CD4+/CD8+比值升高組中有111 例治療結果為顯效，占81.62%，有效病例19 例，占13.97%，無效6 例，占4.41%，治療總有效病例133 例，有效率95.59%。CD4+/CD8+比值正常及以下組病例治療顯效、有效及無效分別為139 例、25 例和67 例總有效病例164， 有效率70.99%。 2 組間顯效率和總體有效率差異有統計學意義(P<0.01)(表 2)。比值升高組的療效優于正常及以下組。

表 2 OLP病例2 組治療效果 [n(%)]

Tab 2 Treatment effect of the 2 groups of OLP

[n(%)]

2.3 免疫學檢查結果

比值升高組治療6 個月時的CD4+/CD8+比值下降，治療前、后CD4+/CD8+比值比較，差異有統計學意義(T=25.81，P<0.01)(表 3)。

比值正常及以下組治療6 個月時CD4+/CD8+比值無明顯變化，治療前、后CD4+/CD8+比值比較，差異無統計學意義(T=1.15，P>0.05)(表 4)。

表 3 CD4+/CD8+比值升高組治療前后血清T細胞亞群變化

Tab 3 Changes of serum T cell subsets of the cases with increased ratio of CD4+/CD8+before and after treatment

時間CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+治療前745±65.2521±34.2207±31.12.52±0.13治療后1 900±55.11 108±74.8748±81.11.48±0.47①

注： ①治療前后比較，P<0.01

表 4 CD4+/CD8+比值正常及以下組治療前后血清T淋巴細胞亞群變化

Tab 4 Changes of serum T lymphocyte subsets in the cases with normal and lower CD4+/CD8+ratio before and after treatment

時間CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+治療前1 300±137.1579±25.4623±113.20.93±0.21治療后912±151.1360±74.8500±81.10.89±0.51

2.4 2 組停藥后復發率比較

治療結束6 個月時對2 組治療有效病例進行復查隨訪。結果顯示CD4+/CD8+比值升高組130 例治療效病例中有6 例復發，復發率4.62%，而比值正常及以下組有43 例復發，復發率26.22%， 2 組間比較差異有統計學意義(χ2=30.69，P<0.01)(表 5)。

3 討 論

OLP病因尚不明確，但可能與遺傳因素、自身免疫、感染、精神因素有關[7]，發病機制目前認為是自身細胞毒性CD8+T細胞介導的上皮基底細胞凋亡引發[8]， 目前藥物治療仍為主要的治療方法， 診療指南推薦使用糖皮質激素及免疫抑制藥物等，如全身使用潑尼松、羥氯喹、沙利度胺、轉移因子、維A酸等[6]。有學者[9]指出，OLP患者存在細胞免疫缺陷，不同臨床類型OLP患者的免疫功能不同。嚴昌建[10]、牟婧等[11]應用他克莫司、地塞米松免疫抑制劑通過抑制IL-6、 IL-8和TNF-α表達調整機體免疫達到治療效果。蘇葵等[12]通過胸腺肽對OLP患者相關細胞因子的影響研究，運用胸腺肽對31例確診的OLP患者治療取得了滿意效果。在OLP治療臨床實踐中，免疫抑制劑與免疫增強劑都能取得可靠的臨床療效，關鍵點在于及時的對OLP患者進行機體免疫狀況的評估，并針對性進行機體免疫調節，就成為臨床治療OLP的關鍵點。

表 5 2 組停藥后復發率比較

Tab 5 Comparison of recurrence rate between the 2 groups after drug withdrawal

分組有效復發復發率(%)比值升高組13064.62比值正常及以下組1644326.22①

注： ①組間比較，P<0.01

羥氯喹具有抑制促炎癥細胞因子產生和抑制T細胞介導的免疫活化作用等[13]。曲安奈德軟膏能在病損部位迅速達到有效濃度，增強免疫抑制劑的效果且不良反應輕，兩者聯合免疫抑制作用可增強[14]。

本研究通過觀察136 例CD4+/CD8+比值升高，機體免疫功能亢進的OLP患者，有針對的選擇使用口服具有免疫抑制作用的羥氯喹片(糜爛型外用曲安奈德軟膏)，使臨床治療效果明顯提高，有效率明顯高于比值正常及以下組，且治療后6個月的OLP復發率也明顯低于比值正常及以下組。

隨著對T淋巴細胞亞群的深入研究，淋巴細胞亞群在相關疾病的診療中的作用日趨顯著[15]，越來越多的免疫檢測應用于OLP的治療和預后判斷，使用最多的是T淋巴細胞亞群的檢測。T淋巴細胞來源于骨髓的淋巴樣干細胞，在胸腺中發育分化和成熟并分化為CD4+T細胞和CD8+T細胞[16]，其中CD4+細胞為輔助T細胞(helpef T cell，Th)，在細胞免疫中發揮主要作用，CD8+T細胞為細胞毒性T細胞(cytotoxic T cell，Tc/CTL)是一類具有殺傷活性的效應細胞。正常狀態下T細胞各群維持一定比例，尤其是CD4+/CD8+的比值穩定和平衡是機體發揮正常免疫功能的關鍵因素[15]。CD4+/CD8+比值可直接反應細胞免疫狀態和兩者之間相互平衡關系[17]，當體內T細胞數量、比例發生異常改變時，就會出現免疫功能紊亂，T細胞亞群平衡失調可能是OLP的重要致病因素[18]，臨床觀察發現[19]可通過調節T淋巴細胞分類比值，改善機體免疫狀態來治療OLP。本文觀察研究表明OLP患者外周血T淋巴細胞CD4+/CD8+比值升高，機體免疫功能亢進，進行針對性的免疫抑制治療后，OLP患者臨床癥狀達到明顯改善，且比值升高組治療后外周血T淋巴細胞亞群絕對計數CD4+/CD8+比值得到明顯改善。反之，使用免疫抑制劑治療，則效果不佳。

OLP病損多呈慢性遷延、反復波動的過程[7]。治療6個月時復查評估除關注OLP患者主、客觀癥狀外，還需關注患者T淋巴細胞亞群特別是CD4+/CD8+比值變化、肝腎功能以及視網膜情況，并對患者進行自身免疫狀況的再評估，根據患者免疫狀況選擇調整治療用藥。

綜上所述，通過OLP患者外周血T淋巴細胞亞群檢測，評估患者機體免疫狀態，有助于指導臨床治療及預后評價。