早期康復訓練結合Orem自理模式對交叉韌帶損傷患者的影響研究

閆丹丹，趙東旭

（1.長春中醫藥大學護理學院，長春 130117；2.長春中醫藥大學兒科診療基地，長春 130021）

十字韌帶損傷是一種較為常見的運動損傷[1]，常因暴力直接撞擊脛骨上端前側所致，且常合并脛骨棘撕脫骨折[2]。關節鏡下交叉韌帶重建是治療該病的常用手段，具有微創、視野清晰、住院時間短、術后恢復快等優勢[3]，然而，術后膝關節功能恢復往往要取決于早期康復訓練。傳統康復訓練模式患者及家屬多被動接受及依賴護理，缺乏一定的主動性，導致護理強度高，康復效果有限。Orem 的自我護理模式強調自我效能的作用，認為護理是一種輔助服務，主張充分調動患者的主動性，將被動轉為主動，并注意患者的自我效能。目前Orem自理模式在膝關節置換術后早期功能鍛煉中已取得肯定效果[4]，但對交叉韌帶損傷患者臨床干預中的作用尚未明確。因此，為探討早期康復訓練結合Orem 自理模式對交叉韌帶損傷患者的影響，現對醫院收治的82 例患者展開了相關研究，報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 取2015年5月-2017年8月期間節鏡下行交叉韌帶重建術的韌帶損傷患者82 例作為受試者。1）納入標準：經西醫診斷為交叉韌帶損傷；年齡≥18 歲；擇期行交叉韌帶重建術，病程為3 周到17 個月；意識清楚，理解力正常，可配合問卷調查和量表評分；患者及家屬均知情且自愿簽署研究同意書；經醫院倫理委員會審批通過。2）排除標準：伴有心肺等器質性功能疾病；有精神病史或藥物依賴史者；合并嚴重腦血管疾病者；合并全身惡性腫瘤者；合并自身免疫性疾病者；合并血液系統疾病者；妊娠或哺乳期女性；無法配合研究者。使用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各41 例。對照組男性27 例，女14 例；年齡22 ～43 歲，平均（29.6±6.2）歲；病程3 周～15 個月，平均（10.2±3.4）個月；致傷原因：運動傷18 例，交通事故傷10 例，日常生活損傷5 例，工傷8 例；合并半月板或軟骨損傷18 例。觀察組有男性28 例和女性13 例；年齡21 ～42 歲，平均（29.4±6.4）歲；病程3 周～16 個月，平均（10.5±3.7）個月；致傷原因：運動損傷19 例，交通事故11 例，日常損傷4 例，工傷7 例；合并半月板或軟骨損傷19 例。2組之間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術后使用早期康復訓練。患肢術后使用加壓包扎，支架固定，行伸直練習，使患側肢體伸直，進行肌力和伸屈訓練，術后1 d 做股四頭肌收縮運動，膝關節活動（伸直或下壓）15 ～20 次/組，10組/d；術后2 d 進行術側膝關節活動度練習，坐位，術側膝下墊枕抬高，伸直膝部10 s 后放松，5 ～10 min/次，3 次/d；術后3 d 進行關節功能操練機鍛煉，屈膝角度從0°～30°開始，0.5 h/次，2 次/d，按5°～10°速度遞增，1 周內增加至90°，同時行直腿抬高訓練，20 min/次，3 次/d，隨后轉變為主動屈膝訓練；遵醫囑扶拐下地行走，循序漸進地行部分負重訓練；術后2 ～4 周進行負重及本體感覺訓練、平衡力訓練，加強患側膝關節活動度，強化行走步態指導，延長訓練時間；術后1 ～3 個月進行關節穩定訓練，完全負重，恢復日常活動，鼓勵患者參與低強度體育活動，增加全蹲訓練及彈跳訓練；術后4 ～6 個月進行抗阻力訓練及本體感覺恢復鍛煉，騎自行車、游泳等適當加速膝關節功能恢復。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上，增加了Orem 自理模式，指導康復訓練。訓練前使用問卷調查每名患者的一般情況，如教育程度、職業、對膝關節交叉韌帶損傷的認知程度、自理能力等，為每位患者的特定針對個性化護理及自理程序，將Orem 自理模式應用到康復訓練全過程，主要有完全補償、部分補償和補充教育支持，以確保滿足患者的自理需要。1）完全補償護理。術后6 h 內患者缺乏自主能力，予以全補償護理，密切觀察患者的生命指征，按時巡視，觀察切口恢復及出血情況，更換敷料，嚴格無菌操作，確保引流通暢，協助患者調整體位，觀察肢體感覺及血液循環狀況，若有異常立即報告醫師，記錄患者出入量，確保體液平衡；患肢墊下肢墊，屈曲15°～30°，膝關節冰敷，用彈力繃帶加壓包扎，可促進下肢靜脈回流，同時指導患者在床上進行簡單的上肢活動，幫助擴胸、叩背，避免氣道堵塞，給予患者足底靜脈泵訓練，避免血栓形成。2）部分補償性護理。術后等患者生命體征平穩且痛感減輕后，轉為部分補償護理，指導其參與到護理過程，自行洗漱、進食，在家屬的配合下開始康復訓練，教會患者有效咳嗽、深呼吸、有效咳痰，進行患肢肌力訓練、直腿抬高練習、踝泵練習等，由家屬輔助，強化患者患肢肌力，術后1 周接受膝關節主動屈伸練習和平衡練習。3）輔助教育支持。在康復訓練期間最大限度為患者提供疾病相關知識及康復訓練信息，確定患者有能力完全自理后為其提供訓練場所及必要支持。注重情感和信息支持，將心理護理貫穿到整個護理過程中，和患者交流溝通，評估其心理狀況，安撫患者，并告知醫療技術水平及手術成功率及相同患者康復現狀，減輕患者焦慮及擔憂，提高其康復信心，并加強與家屬溝通，要求家屬鼓勵患者，監督及協助患者康復訓練，予以關心和鼓勵，使其獲得家庭支持，提高積極性。信息教育支持包括術前指導、并發癥預防教育及鍛煉指導、飲食指導。在手術前告知每個檢查的重要性并獲得患者配合；告知并發癥先兆，督促患者密切監測傷口狀況，避免感染，定時按摩受壓部位，避免壓瘡，并積極進行運動鍛煉，促進肌力恢復，并堅持康復訓練；手術前解釋康復訓練的有效性和必要性，指導患者進行正確的康復鍛煉；教患者學會飲食調節，術后進食高蛋白、高鈣、高維生素飲食，遠離辛辣、刺激，督促患者多食果蔬，少量多餐，養成良好的飲食習慣，提高免疫力、抵抗力，促進傷口恢復。

1.3 觀察指標 1）膝關節功能評定。使用膝關節功能評分（HSS）[5]，Lysholm 評分（LKSS）[6]在干預前和干預6 個月來評定患者膝關節功能的變化，HSS 主要有疼痛（30 分）、功能（22 分）、活動度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10 分）、穩定性（10 分）等維度，分數越高，表明功能越好；LKSS表有不穩定（25分）、疼痛（25 分）、交鎖（15 分）、腫脹（10 分）、爬樓梯（10 分）、跛行（5 分）、支撐（5 分）、下蹲（5分）等方面，總分100 分，正常：100 分；優：＞80 分；良：≥70 分；可：≥60 分；差：＜60 分。2）自我效能評定。使用一般自我效能感量表（GSES）[7]在干預前和干預6 個月評定患者自我效能的變化，量表包括10 個條目，用于評定自我對待事情、解決難題的能力，每項1 ～4 分，分數越高，表示效能越高。3）日常生活能力評定。使用Barthel 指數表（BI）[8]在干預前和干預6 個月評定患者日常生活能力的改善狀況，量表包括洗澡、如廁、進食、穿衣、修飾、穿衣轉移、大小便控制等方面，總共100 分，分數越高，表示患者自理能力越強。4）并發癥觀察。統計2組術后并發癥的發生率。

1.4 統計學方法 數據使用SPSS 19.0 軟件分析，計數資料使用構成比（%）表示，選取χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組干預前后HSS 評分比較 見表1。

2.2 2組干預前后LKSS 評分比較 見表2。

2.3 2組干預前后GSES表及BI指數評分比較 見表3。

2.4 2組術后并發癥發生率比較 見表4。

表1 2組干預前后HSS 評分比較（± s，n = 41） 分

表1 2組干預前后HSS 評分比較（± s，n = 41） 分

注：與同組干預前比較，# P ＜0.05；與對照組干預6 個月比較，△P ＜0.05

組 別 疼痛 功能 活動度 肌力 屈曲畸形 穩定性觀察組 干預前 15.26±3.47 12.65±4.26 11.76±5.44 6.21±1.26 5.63±1.27 6.22±1.34干預6 個月 25.26±3.71#△ 18.41±2.74#△ 16.23±0.47#△ 9.05±0.34#△ 9.24±0.26#△ 9.32±0.24#△對照組 干預前 15.31±3.53 12.68±4.31 11.83±5.23 6.32±1.33 5.64±1.31 6.23±1.36干預6 個月 21.26±2.46# 15.61±2.69# 14.02±0.68# 7.86±0.27# 7.96±0.33# 7.98±0.27#

表2 2組干預前后LKSS 評分比較（± s ，n = 41） 分

表2 2組干預前后LKSS 評分比較（± s ，n = 41） 分

注：與同組干預前比較，# P ＜0.05；與對照組干預6 個月比較，△P ＜0.05

組 別 不穩定 疼痛 交鎖 腫脹 爬樓梯 跛行 支撐 下蹲觀察組 干預前 12.65±3.74 11.71±4.02 7.02±2.39 5.23±0.27 5.17±0.38 2.63±0.26 2.59±0.37 2.47±0.26干預6 個月 22.25±2.17#△23.01±1.26#△13.25±1.21#△8.51±0.34#△8.66±0.27#△4.62±0.22#△4.56±0.17#△4.44±0.23#△對照組 干預前 12.66±3.76 11.73±4.03 7.04±2.35 5.25±0.33 5.20±0.41 2.65±0.25 2.60±0.36 2.48±0.28干預6 個月 19.52±3.02# 19.98±2.79# 10.76±0.96# 7.02±0.52# 7.12±0.35# 3.98±0.17# 3.86±0.21# 3.79±0.19#

表3 2組干預前后GSES 表及BI 指數評分比較（± s，n = 41） 分

表3 2組干預前后GSES 表及BI 指數評分比較（± s，n = 41） 分

注：與同組干預前比較，# P ＜0.05；與對照組干預6 個月比較，△P ＜0.05

組 別 GSES 表 BI 指數表觀察組 干預前 26.23±3.74 42.65±10.26干預6 個月 34.25±4.03#△ 86.25±5.71#△對照組 干預前 26.41±3.69 43.74±9.97干預6 個月 30.66±3.74# 80.66±4.96#

表4 2組術后并發癥發生率比較 例

3 討論

交叉韌帶損傷多由運動和交通傷引起，嚴重影響膝關節穩定性，加速了關節退變，影響患者肢體功能和生活質量[9-10]。目前，關節鏡下交叉韌帶重建是治療該此病的首選，但膝關節解剖復雜，在運動、穩定性、負荷、生物力學功能恢復等方面存在一定的復雜性，如患者在手術后出現非科學關節制動或長時間臥床，則會影響膝關節的動態平衡，嚴重者可能導致肌肉萎縮，影響患肢功能恢復[11]。因此必須重視患者術后的康復護理。常規康復訓練忽略了患者自我效能的發揮，大部分患者多為被動訓練，單純接受和依賴護理，參與率低和熱情低導致康復訓練效果不良[12-13]。Orem自我護理模式認為患者在心理、身體和社會方面具有不同程度的自我護理能力，當其無法維持自我需要時便會產生自理缺陷，影響其主動性和積極性的發揮，而護理則為幫扶性服務，根據患者自理缺陷和在護理方面存在的問題給予補償性服務與教育支持，充分調動患者的主動性，可將傳統的被動實踐轉變為積極的治療和護理，不僅提高護理效率，還可優化患者康復訓練效果[14]。Orem 模式強調護士工作的范圍和重點，注重對患者自我護理能力的強化，主要圍繞幫助開展而非替代，強調患者的自我效能感，注重調動患者主觀能動性，促使患者參與自我健康決策和管理，充分發揮其自我保健、自我護理能力，不僅可提高患者對康復訓練知識的了解，還可優化自護技能，對自我管理有重要的價值[15]。Moksnes 等[16]在圍術期護理中使用Orem 自我護理模式護理半月板損傷患者，與傳統護理模式相比，發現使用Orem 自我護理模式的患者恢復時間短于常規護理組，患者術后短期并發癥發生率低于常規護理組。也有學者將Orem 模式用于人工髖關節置換術后護理中，發現其可明顯改善患者心理狀態，提高其自我效能[17-18]。

本研究中，對照組術后使用早期康復訓練，觀察組加用Orem 自理模式，強調個人潛能、積極性、主動性的發揮，注重調動患者的主觀能動性，根據患者的自我保健缺陷，提供全補償護理、部分補償護理和補充教育支持。強調患者在康復訓練中的主體作用，在穩定患者情緒的基礎上，恢復患者日常生活能力，關注膝關節功能的恢復，結果顯示，經過6 個月干預，觀察組的HSS 和LKSS 評分均優于對照組，觀察組的自我效能高于對照組，日常生活能力的提高也明顯優于對照組，表明Orem 自我護理模式可充分發揮患者在康復訓練中的作用，它動員自我效能，提高參與康復鍛煉的自信心和合作能力，有助于膝關節功能和日常生活能力的恢復。此外，觀察組術后并發癥發生率稍低于對照組，但無統計學差異，可能與本研究入組樣本數量較少有關，后續需擴充樣本數量進行進一步研究。

總之，早期康復訓練結合Orem 自我護理模式可改善交叉韌帶損傷患者的術后康復和改善膝關節功能，提高患者的自我效能和日常生活能力，具有較高的臨床應用價值。