五味消毒飲加味聯合非布司他治療痛風療效的超聲評估

李吉勝 湯煥亮陸海娟 張 磊 吳 燦

浙江省嘉興市中醫醫院 浙江 嘉興 314000

痛風是一種代謝疾病，在全身多處組織中沉積尿酸鹽晶體，常繼發于慢性高尿酸血癥[1]。痛風診斷的金標準是在關節滑液中抽吸到尿酸鹽晶體[2]。2015年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯盟痛風診斷新標準[3]（2015年ACR/EULAR痛風分類標準）中，影像學成為一個重要的診斷依據，在沒有尿酸鹽證據的情況下，其特異性與敏感性達89%～92%，結合其它評分可以診斷臨床痛風。超聲和雙能CT是診斷痛風的主要影像學方法，但超聲對臨床醫生和患者更加實用，可在診斷及治療過程中多次重復檢查。痛風的兩個主要超聲特征是“雙軌征”和痛風結節，具有高度特異性和敏感性[4]。其中“雙軌征”是早期痛風尿酸鹽沉積最靈敏的聲像圖表現[5]。中醫藥在治療高尿酸血癥或痛風上療效顯著[6]，本研究選用經典名方五味消毒飲，是經過多年臨床應用得到的有效經驗方[7]，治療痛風具有較好的臨床療效。本研究通過對治療過程中血尿酸和軟骨表面尿酸鹽降解情況進行隨訪，比較五味消毒飲配合非布司他與單獨使用非布司他治療痛風的療效。

1 資料與方法

1.1 病例選取：以2016年4月～2018年7月在我院治療的134例痛風患者為觀察對象，均符合2015年ACR/EULAR痛風分類標準[3]，評分≥8分。隨機分為兩組，對照組67例，其中男50例，女17例；年齡19～66歲，平均36.51歲；病程3個月至2年，平均6.2個月；痛風評分13.79±3.29。觀察組67例，其中男48例，女19例；年齡21～69歲，平均35.8歲；病程3個月至2年，平均6.4個月，痛風評分14.67±2.65。兩組一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05）。中醫診斷標準參考《中醫病證診斷療效標準》[8]中濕熱蘊結證：小關節卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒，伴發熱口渴，心煩不安，尿黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數。所有入選者治療前均經過超聲檢查雙側第一跖趾關節和膝關節，確認至少有一個關節存在“雙軌征”，均未進行過降尿酸治療。

1.2 排除標準：①類風濕關節炎及其它炎癥性關節疾病；②各種原因引起的繼發性痛風；③急、慢性肝腎功能不全；④嚴重心腦血管疾病；⑤有膝關節假體或腳拇指外翻手術史；⑥降尿酸治療史；⑦無法隨訪的病人[9]。

1.3治療方法：對照組給予非布司他[10]（江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20130058）治療，劑量40mg，1次/天，治療2周后查血尿酸，仍高于360μmol／L的患者，提高給藥劑量至80mg。觀察組在對照組治療的基礎上用五味消毒飲加味（顆粒劑）：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、土茯苓、威靈仙、銀花藤各15g，炒蒼術、當歸、澤瀉各10g，肉桂5g。治療前為基線期，治療3個月后為M3期，治療6個月后為M6期，兩組患者均于基線期、M3期、M6期分別檢測血尿酸水平、并對“雙軌征”進行超聲評估。治療期間，患者忌高嘌呤食物，戒酒，限制攝入蛋白質的量。可服用秋水仙堿緩解痛風發作。

1.4 超聲檢查：基線期、M3、M6分別進行超聲評估，由一名經驗豐富的超聲醫師（從事肌骨超聲時間≥5年）進行超聲評估，同一患者治療前后的超聲評估均由同一名超聲醫師完成，每一患者的成像參數前后應保持一致。設備及參數設置：美國GE公司醫用超聲儀器，型號logic E9，（10～15）MHz線陣探頭，肌骨模式。超聲掃查斷面及觀察內容[11]：①雙足第一跖趾關節，患者坐位，膝蓋伸展或屈曲，踝關節休息位，跖趾關節充分屈曲，以顯示更大范圍透明軟骨，觀察跖趾關節軟骨表面有無“雙軌征”。②雙側膝關節股骨髁間窩透明軟骨，膝關節最大屈曲位，探頭髕上橫切面，檢查軟骨表面有無“雙軌征”。每個病人共檢查4個關節，統計出現“雙軌征”的關節數，存圖。治療后的M3、M6，與基線期比較，“雙軌征”消失為治療有效；“雙軌征”依然存在評判為治療無效[12]。

1.5 統計學方法：對所有數據采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。應用t檢驗及χ2檢驗對計數資料進行分析，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后尿酸值比較：治療后兩組患者血尿酸值均顯著下降(P＜0.05)；兩組間比較，M6期差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血尿酸值(±s，μmol/L)

表1 兩組患者治療前后血尿酸值(±s，μmol/L)

注：與基線期比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

組別對照組觀察組M6 321.4±45.6*285.8±55.2*△例數67 67基線期515.2±75.5 523.3±77.4 M3 390.5±77.5*411.7±75.6*

2.2 兩組患者治療前后B超檢查關節軟骨“雙軌征”變化情況：與基線期比較，M6期消失比例有明顯統計學意義（P＜0.05）。觀察組與對照組比較，“雙軌征”在M6期消失更明顯。見表2。

表2 兩組治療前后關節“雙軌征”比較[關節數（%）]

3 討論

痛風已經成為常見多發病，并有年輕化的趨勢，關節內軟骨表面、周圍肌腱及滑囊痛風結晶沉積最明顯。中醫學認為，本病多由過食膏梁厚味，損傷脾胃，外感風寒濕之邪，內外夾擊，濕熱毒痰阻滯經絡引發，治療應以清熱利濕、祛濁通絡為法。近年來，中西醫結合療法治療痛風被廣泛應用于臨床，如魏升運用瀉濁化瘀湯聯合西藥治療痛風，療效滿意[13]。筆者選用的五味消毒飲出自清代名醫吳謙編撰的《醫宗金鑒》，由蒲公英、野菊花、紫花地丁、金銀花、紫背天葵組成，功能消散癰瘡，清熱解毒，可以用在外科治療瘡癰癤腫等。筆者臨證體會，該方對改善痛風所致的關節紅腫熱痛，降低血尿酸值，具有良好療效。

超聲“雙軌征”最容易發現且顯示清晰的關節：第一跖趾關節以及股骨髁間軟骨，第一跖趾關節“雙軌征”檢出率最高[14]，而且關節軟骨面積相對較小，對治療更敏感。本研究顯示，觀察組降尿酸治療后，痛風患者“雙軌征”的消失更明顯，優于單純使用非布司他，且在M6期隨訪中，更為明顯，可見中藥遠期療效較為理想。治療過程中均無不良反應，顯示出中藥毒副作用少的優勢。在觀察組中，有16例患者治療之前有腰酸癥狀，排除椎間盤突出、肌肉損傷及腎結石等原因，服用中藥后腰酸癥狀明顯改善，說明五味消毒飲在促進腎臟尿酸排泄中起到了重要作用。

綜上所述，五味消毒飲加味結合非布司他治療痛風，在降低患者血尿酸水平及促進關節軟骨表面沉積的尿酸鹽降解方面，比單獨使用非布司他有更好的效果。肌骨超聲的應用為痛風患者的診斷及治療隨訪提供了一種便捷有效的影像學方法。