腕管區針刀松解術聯合常規康復療法對腦卒中早期肩手綜合征的療效評價*

袁曉芳 萬全慶

1 江蘇省常州市第一人民醫院 江蘇 常州 213003

2 浙江中醫藥大學附屬第三醫院 浙江 杭州 310009

卒中后肩手綜合征（SHS）為腦卒中后常見并發癥，目前主要的康復療法有偏癱肢體的主被動活動、物理因子治療、日常活動訓練以及中醫針灸等，但療效有限。筆者采用腕管區針刀松解術聯合常規康復療法治療SHS 25例，療效滿意，報道如下。

1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月期間在浙江中醫藥大學神經康復科住院的經頭顱CT或MRI檢查證實并符合SHS診斷標準的3個月以內偏癱患者50例，性別不限，年齡40～75歲，生命體征平穩，無意識障礙等。將病例隨機分為兩組，每組各25例，常規康復治療組（C組）中男12例，女13例；平均年齡55.4±9.6歲；平均病程21.2±3.4天。針刀+常規康復治療組（Z+C組）中男11例，女14例；平均年齡56.7±8.2歲；平均病程20.5±4.1天。兩組一般情況比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

2 治療方法

C組進行綜合康復治療，包括良肢位的擺放、神經發育學療法、物理因子治療等；每天1次，共4周。Z+C組聯合腕管區針刀微創松解治療，主要方法為：患者仰臥，屈曲的手腕盡量伸直平放治療臺上，掌心向上，幫助患者向掌側屈腕握拳，在患腕遠側腕橫紋處尺側腕屈肌腱的內側緣，定一進針刀點；沿尺側腕屈肌的內側緣向遠端移2.5cm左右再定1點；在患腕遠側腕橫紋上的橈側腕屈肌腱的內側緣定一點；再沿患腕橈側腕屈肌腱向遠端移動2.5cm定一點，共4點。并常規消毒，局部麻醉后，再用漢章針刀Ⅰ型4號針刀進針，刀口線一律和肌腱平行，縱行疏通松解，剝離粘連。每周治療1次，連續4次為1個療程。

3 療效觀察

3.1 評價指標：①針極肌電圖檢測[1]：主要包括患側腕部正中神經的感覺和運動神經傳導測定，測定電生理參數為動作電位波幅。②疼痛程度評定[2]：采用視覺模擬評分法（VAS）。通常采用10cm的直線，根據患者的疼痛感覺程度，從“無痛”端到記號的距離即為痛覺評分分數。③患手腫脹程度評估[3]：取一量筒，測量其盛滿水時容器內水的體積，待盛滿水后將患者的手垂直放入，腕橫紋與水平面平行，待水不再溢出時將手取出，測量容器內剩余水的體積，根據二者差值得出排出水體積，患手與健手的體積差即為腫脹值。④上肢運動功能評定[3]：采用Fugl-Meyer（FMA）評分法評定治療前后的偏癱側上肢的運動功能，總分66分。⑤日常活動能力（ADL）評定[3]：采用改良Barthel指數評定量表評價患者的日常生活活動能力，總分100分。

3.2 治療結果：分述如下。

3.2.1 兩組正中神經感覺及運動波幅比較：見表1。

表1 兩組正中神經感覺及運動波幅比較（±s，mV，n=25）

表1 兩組正中神經感覺及運動波幅比較（±s，mV，n=25）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05。

組別C組Z+C組正中神經感覺波幅治療前2.5±0.9 2.5±0.9正中神經運動波幅治療前2.6±1.0 2.7±0.9治療4周3.6±1.0*4.2±0.9*#治療4周3.3±1.0*4.0±1.0*#

3.2.2 兩組疼痛評分與腫脹程度比較：見表2。

表2 兩組疼痛評分與腫脹程度比較（±s，n=25）

表2 兩組疼痛評分與腫脹程度比較（±s，n=25）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05。

組別C組Z+C組治療4周9.8±2.0*8.1±1.7*#疼痛評分（分）治療前6.9±1.1 7.1±1.1治療4周3.0±0.9*2.4±0.9*#腫脹程度（ml）治療前25.0±5.4 25.9±6.4

3.2.3 兩組運動功能與ADL評分：見表3。

表3 兩組運動功能與ADL評分（±s，分，n=25）

表3 兩組運動功能與ADL評分（±s，分，n=25）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05。

組別C組Z+C組治療4周47.2±6.0*51.6±7.0*#Fugl-Meyer治療前13.9±3.1 13.5±2.7治療4周23.7±2.3*25.5±3.6*#改良Barthel指數治療前21.4±6.9 20.8±6.4

4 體會

中醫學認為，腦卒中早期肩手綜合征應屬中醫學中“痹證”“痿證”范疇。由于中風后體內經脈阻滯，氣血逆亂，病患肢體多靜少動，氣血壅滯，不通則痛。十二經筋所生病候大多為當所過者肢痛及“轉筋”“筋急”等，經筋是十二經脈之氣結聚散結于筋肉關節的體系，“宗筋主束骨而利關節也”。中風患者氣血不能循經脈正常輸布，經筋失養，發為筋急，經氣運行不暢，氣血凝滯，不通而痛。而按照經絡循行，水腫程度則多以手背部最重，符合手少陽三焦經所過之處，正如《類經》所載：“三焦為水瀆之府，水病必由于氣也。”

依據針刀慢性軟組織損傷的動態平衡理論，用針刀將腕橫韌帶切開松解減壓，分離弓弦結合部及弦的行經路線的粘連、瘢痕，疏通堵塞，配合手法解除拉應力和壓應力的不平衡，使關節內部的力平衡得到恢復。其次，根據軟組織無菌性炎癥致痛學說，對腕管區施以針刀松解減壓，配合肩關節的被動活動，松解粘連，通經活絡，從而使“內在環境”得到改善，達到“以松治痛”“通則不痛”的目的。

腕管是一個缺乏伸展性的骨性纖維性管道，管壁堅硬，管腔狹窄，其中包納正中神經、屈肌腱及結締組織。分析肩手綜合征引起手腫脹的原因，主要是由于長期制動導致腕管區腕橫韌帶卡壓，引起靜脈回流不暢及正中神經損傷。腕管區針刀松解術是對腕部軟組織主要是腕橫韌帶的松解，因此，我們選擇腕橫韌帶的上下起止點進行松解，以減輕腕管區張力，促進血液及淋巴回流，改善患手腫脹，最終減輕疼痛，促進了偏癱患者上肢運動能力的恢復，改善了生活自理能力。由于正中神經損傷，受累的神經及損傷部位發放異常電位，導致患者出現疼痛或痛覺過敏以及一些自主神經不穩等臨床表現。而針刀可以通過對腕管區的減壓，減少壓迫部位的異常放電，因此發揮了更好的療效。