不同內膜準備方案在子宮內膜異位癥患者凍融囊胚移植中的療效觀察

張群芳，陳國勇，劉蕓*

(1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○○醫院婦產科生殖中心，福州 350001；2.福建醫科大學福總臨床醫學院，福州 350001；3.福建中醫藥大學教學醫院，福州 350001；4.廈門大學附屬東方醫院，福州 350001)

不孕癥發生于約15%的育齡夫婦，其中25%～50%的患者合并子宮內膜異位癥(EMs)[1]。EMs不孕可能存在盆腔解剖結構和微環境改變、卵巢儲備功能受損和卵巢反應降低、蛋白異常表達、卵子/胚胎質量下降及內膜質量差容受性下降、免疫因素等相關影響因素[2-3]。IVF-ET已廣泛應用于EMs患者，但其新鮮胚胎移植成功率要顯著低于盆腔輸卵管因素的患者。隨著囊胚培養、玻璃化冷凍技術的發展與完善，凍融胚胎移植(FET)增加了患者獲得臨床妊娠的機會[4]。囊胚培養可提高妊娠率和降低多胎率，我們中心對第3天(D3)移植或冷凍后全部胚胎進行囊胚培養(如患有可疑子宮內膜占位等先冷凍2枚胚胎后行宮腔鏡檢查)，如有囊胚形成則進行玻璃化冷凍保存。FET的妊娠率很大程度上取決于所移植的胚胎質量，而有效的內膜準備方案對FET妊娠結局具有關鍵影響。我們分析比較了3種不同內膜準備方案對于EMs患者囊胚FET妊娠結局的影響，以期探索EMs患者行囊胚FET治療時恰當的內膜準備方案。

資料與方法

一、研究對象與分組

回顧性分析2016年1月至2017年12月兩年間在本中心行囊胚FET的EMs患者。EMs診斷標準依照美國生育協會(AFS)1997年提出的“修正EMs分期法”，Ⅰ～Ⅳ期EMs評分系統(rAFS)分別為1～5、6～15、16～40和>40分[5]。

納入標準：女方年齡≤38歲；確診為EMs不孕患者(rAFS評分6～15，腹腔鏡下見盆腔子宮內膜紫藍色異位結節并行單純內異灶電灼術，輸卵管通液術證實輸卵管通暢，監測卵泡指導同房試孕半年未孕)；男方精液參數正常；按照本中心常規采用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案促排卵方案行IVF-ET治療[6-7]；均為第1次行FET治療，移植囊胚均為復蘇后評分≥4BB的優質D5囊胚。

排除標準：排除子宮腺肌癥、輸卵管因素、多囊卵巢綜合征以及男方重度少弱畸精子癥/無精子癥行ICSI治療者；陰道超聲排除子宮畸形及子宮內膜異常回聲；無宮腔粘連病史、子宮內膜結核病史。

共納入375個囊胚FET周期。根據不同子宮內膜準備方案分組：單純人工周期組(HRT組，45個周期)、GnRH-a降調節后人工周期組(GnRH-a+HRT組，121個周期)和自然周期組(NC組，209個周期)。

二、內膜準備方案

1. HRT組：月經周期第1～2天開始服用芬嗎通(雅培，荷蘭)，紅片2 mg/次、1次/d×4 d(月經周期第2～5天)，接著增加為2 mg/次、2次/d×4 d(月經周期第6～9天)，繼續增加為2 mg/次、3次/d×4 d(月經周期第10～13天)；月經周期第13天復診監測子宮內膜厚度，若內膜厚度<8 mm，繼續用藥2～3 d；當內膜厚度≥8 mm，肌肉注射黃體酮(浙江仙琚制藥)100 mg/d；注射黃體酮第6天解凍囊胚進行移植。

2.GnRH-a+HRT組：月經周期第1～3天排除妊娠后予GnRH-a(達菲林，3.75 mg/支，博福-益普生，法國)3.75 mg肌肉注射，28 d后抽血及B超檢查，達到垂體降調節標準(E2<183.5 pmol/L、FSH<5 U/L、LH<5 U/L、子宮內膜厚度<5 mm)，采用HRT方案準備內膜(方法同HRT組)。

3.NC組：月經周期第3～5天B超排除卵巢囊腫，月經周期第8～10天B超監測卵泡大小及子宮內膜厚度，卵泡直徑達14 mm左右測尿LH，出現弱陽性后開始檢測血LH、E2及孕酮(P)值。若E2≥734 pmol/L且子宮內膜厚度≥8 mm可行FET。若LH≥20 U/ml，當天下午注射HCG(馬鞍山豐原制藥)10 000 U，次日視為卵泡排卵；若LH<20 U/ml，當天晚上注射HCG 10 000 U，注射后2 d視為卵泡排卵，開始口服地屈孕酮(達芙通，雅培，荷蘭)20 mg/次、2次/d，口服地屈孕酮片的第6天解凍囊胚進行移植。

三、胚胎凍融、移植以及移植后黃體支持

1.囊胚移植：按玻璃化冷凍操作常規解凍、復蘇，超聲引導下行囊胚移植。所有移植囊胚均為復蘇后按照Gardner標準評分系統[8]評分≥4BB的優質D5囊胚。我們中心選擇囊胚移植數目的標準是：若新鮮周期未移植者建議單囊胚移植；若新鮮周期移植1～2個卵裂胚未孕的患者知情選擇，可移植1～2個囊胚。

2.黃體支持：解凍胚胎移植后繼續服用地屈孕酮片或芬嗎通黃片及肌肉注射黃體酮至移植后12 d，查尿妊娠試驗陽性、血HCG升高者繼續用藥14 d至移植后26 d，陰道B超見胚芽及原始心管搏動者確定為臨床妊娠。

四、觀察指標及判定標準

分析比較3組EMs患者的一般資料、臨床及實驗室指標及妊娠結局。

種植率：孕囊數/移植胚胎數×100%；臨床妊娠率：臨床妊娠周期數/移植周期數×100%；多胎率：多胎妊娠周期數/移植周期數×100%；流產率：流產周期數/移植周期數×100%；異位妊娠率：異位妊娠周期數/移植周期數×100%。

五、統計學處理

結 果

一、患者一般情況比較

所有患者均為經腹腔鏡確診為Ⅱ期EMs的不孕患者，rAFS評分均在6～15分。

3組患者間年齡、不孕年限、體重指數、基礎AMH水平、基礎內分泌(FSH、LH、E2、PRL、P、T)水平比較均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 三種內膜準備方案EMs患者的基本情況(-±s)

二、胚胎移植及妊娠結局

3組患者間移植胚胎數比較無統計學差異(P>0.05)。GnRH-a+HRT組移植日內膜厚度顯著厚于HRT組[(10.08±1.79) mm vs.(9.33±1.41) mm，P<0.05]。HRT組胚胎種植率和臨床妊娠率(分別為71.43%和75.56%)均顯著高于GnRH-a+HRT組(分別為46.63%和57.02%)和NC組(分別為44.13%和54.55%)(P<0.05)。3組患者間多胎率、異位妊娠率比較均無統計學差異(P>0.05)。HRT組流產率顯著低于GnRH-a+HRT組和NC組(P<0.05)，且GnRH-a+HRT組流產率顯著高于NC組(P<0.05)(表2)。

表2 三種內膜準備方案EMs患者FET妊娠結局比較[(-±s)，%]

注：與HRT組比較，*P<0.05；與NC組比較，#P<0.05

討 論

我們入組研究的EMs患者均經腹腔鏡手術證實為Ⅱ期EMs(r-AFS評分6～15分)，排除了子宮腺肌癥，超促排卵方案均采用GnRH-a長方案，各組患者年齡、不孕年限、基礎AMH水平、基礎內分泌水平、移植胚胎數量/質量等基本相當，說明3組患者具有一定的可比性。我們前期研究也發現長方案降調節是IVF-ET治療EMs不孕患者的有效手段[6]。

EMs對IVF-ET 妊娠結局的影響目前報道不一致。Foad等[9]認為EMs患者IVF-ET受精率、妊娠率、活產率較輸卵管因素不孕患者顯著降低；梁毓等[10]認為EMs較非EMs患者的IVF臨床妊娠率顯著降低；張瑩瑩等[11]認為對需行IVF/ICSI-ET助孕治療的EMs患者，應盡早生育(最好≤35歲)；Benaglia等[12]則認為二者IVF妊娠率無明顯差異。

FET結局的主要影響因素是胚胎和子宮內膜容受性。囊胚移植有很多優點，經過囊胚培養的二次選擇，發育能力異常的胚胎已經被淘汰，能夠發育至囊胚階段者質量較高，移植后妊娠率提高。有研究發現FET周期首選D5囊胚進行復蘇移植，有利于在最少的移植周期獲得妊娠[13-14]。在本研究中，入組患者均移植了復蘇后評分≥4BB的D5囊胚，因為D5囊胚具有更好的發育潛能，所以我們優先選擇進行FET。我們中心對于EMs患者凍融移植囊胚數的選擇標準是：未行新鮮卵裂胚移植者建議單囊胚移植；卵裂胚移植失敗者，知情選擇移植1～2個囊胚。我們中心近3年單囊胚移植約占70%～80%。本研究中3組EMs患者移植囊胚數分別為(1.24±0.43)、(1.35±0.48)和(1.34±0.48)，在近乎于單囊胚移植的基礎上，EMs患者囊胚FET均獲得了比較理想的妊娠結局。

關于EMs患者FET子宮內膜的準備方式孰優孰劣目前也存在爭議。朱晗璐等[15]研究發現GnRH-a預處理可改善EMs合并不孕患者FET的周期結局；van der Houwen等[16]認為重度EMs患者采用GnRH-a降調節方案后行FET較自然周期方案更能改善妊娠結局，但是Guo等[17]研究發現EMs患者采用自然周期、來曲唑促排、HRT周期進行內膜準備的FET妊娠率相似；郭海燕等[18]發現EMs患者自然周期準備內膜FET治療與輸卵管因素不孕患者有相似的妊娠結局；Levron等[19]認為自然周期方案避免外源性藥物的使用，對內膜容受性的影響最小；Mackens等[20]在綜述中指出FET周期中沒有最佳的內膜準備方案。

GnRH-a能有效抑制腦垂體，阻止內源性LH峰出現，降低盆腔微環境炎性因子水平，改善內膜容受性，減少對卵子和胚胎的不良影響。考慮到EMs可能存在的炎性因素，理論上采用了GnRH-a的內膜準備方案可能更有利于胚胎著床和發育。我們的研究發現，GnRH-a+HRT組移植日內膜厚度優于其他兩組，這也是內膜準備方面唯一的統計學差異所在，但其臨床妊娠率卻低于HRT組。分析妊娠結局差異的發生可能歸于方案對于患者的選擇偏倚。我們臨床實踐中對于FET內膜準備方案的選擇基于如下考慮：對于月經規則的EMs患者首選自然周期方案；對于月經周期延長、排卵障礙，但卵巢儲備好、竇卵泡多、不會自發排卵的EMs患者首選HRT；而對于卵巢儲備較差、竇卵泡偏少、可能自發排卵以及CA125偏高的EMs患者我們首選GnRH-a+HRT。所以總體HRT組較GnRH-a+HRT組卵巢儲備更好，或許由此帶來種植率和妊娠率較高。Ding等[21]也認為，EMs患者FET內膜準備方案采用GnRH-a+HRT與HRT相比并無明顯優勢。但因本研究是回顧性研究，有著其固有局限性，確切的結論還需要有更多嚴謹設計的研究加以探討。

綜上所述，EMs患者采用3種不同內膜準備方案均獲得了較好的妊娠結局，在實際工作中可根據患者具體情況選擇合適的方法。傳統激素替代內膜準備方案可提高EMs患者囊胚FET周期的種植率和臨床妊娠率，降低流產率，可作為EMs患者高效、經濟的FET內膜準備方案。