“傷寒中風 有柴胡證 但見一證便是 不必悉具”探討

李文生 余海濱

基金項目：KYO223余海濱-國家“十二五”科技支撐計劃“病癥結合”研究（中國中醫科學院）。

作者簡介：李文生（1991-），男，漢族，碩士研究生在讀，住院醫師，研究方向為中醫藥治療呼吸系統疾病。E-mail：17839911364@163.com

通信作者：余海斌（1967-），男，漢族，博士，教授，研究方向為心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等老年病的臨床與基礎研究。E-mail：yhbzzz@126.com

【摘 要】 張仲景所著《傷寒論》的條文言簡意賅，其欲表達之意則可從多方面理解，這導致后世醫家學術觀點不一，多有爭論。尤其是《傷寒論》中第101條提出“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是， 不必悉具”，到底見到哪一證可明確是柴胡證呢？筆者反復研習《傷寒論》條文并結合各家見解進行探討。

【關鍵詞】 《傷寒論》柴胡證 一證

【中圖分類號】R222 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）7-0074-02

《傷寒論》是一部辨證論治、理法方藥俱備的醫學巨作。《傷寒論》原文簡潔，內涵豐富，導致了后世醫家對文中條文的注解也不盡相同，如《傷寒論》第101條“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。究竟柴胡證是什么？ 但見哪一證便是？ 如何辨別柴胡證？筆者就此闡述個人觀點，望同道批評指正。

1 柴胡證是什么？

張仲景生活的時代還沒有出現“癥”字，他非常重視脈象，除脈象外的癥狀他均用“證”字描述[1]。《傷寒論》里“柴胡證”的本義，指的是能反映方劑主治病機的癥狀和體征[2]。同理，“《傷寒論》中第146 條的“外證未去者”和第182條的“陽明病外證云何”中的“證”是癥狀與體征的簡稱，是指病人主觀感到的痛苦或不適以及客觀能檢測出來的異常征象[3]。《傷寒論》第103條云“...柴胡證仍在者，先與小柴胡...”，由條文可知柴胡證仲景用的是小柴胡湯，這就可以通過找出仲景用小柴胡湯的條文進而找到“柴胡證”。《傷寒論》中出現小柴胡湯的條文總共有15條，分別是第37條，第96條，第97條，第99條，第100條，第104條，第144條，第148條，第149條，第229條，第230條，第231條，第266條，第379條，第394條。與其相對應的“柴胡證”包括脅痛，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，身熱，惡風，頸項強，脅下滿，潮熱，大便溏，脅下硬滿，不大便，舌上白苔，脈弦浮大，短氣，腹都滿，脅下及心痛，鼻干，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，潮熱，時時噦，耳前后腫，脅下硬滿，干嘔不能食，發熱。從《傷寒論》原文中可以看出柴胡證包括的癥狀非常之多，之所以小柴胡湯治療的柴胡證紛繁復雜，主要是因為少陽所系臟腑和少陽經所在部位的特殊性決定的[4]。少陽所系臟腑即膽和三焦，少陽所系經絡包括足少陽膽經、手少陽三焦經。《內經》云：“凡十一臟皆取決于膽也。”這表明人的臟腑生理功能是否正常都與膽的功能活動密切相關，若膽的生理功能正常則可正常調節其余臟腑的功能，若膽的功能失常， 就會影響其他臟腑以及經絡所過之處繼而出現一系列病證。三焦屬于六腑之一，三焦主要生理功能通行元氣和運行津液[5]，其分別來源于《難經·三十八難》“有原氣之別焉，主持諸氣”和《類經·藏象類》“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便。三焦氣治，則脈絡通而水道利”。在病理情況下， 肯定會影響其臟腑功能和本經絡所過之處進而出現一系類復雜的病證。正如張凌嵐所認為柴胡證有狹義和廣義之分，狹義的柴胡證指《傷寒論》中運用小柴胡湯所治之諸證，廣義的柴胡證因柴胡證繁多，非文字所能盡述[6]。

2 “但見一證便是”是柴胡證中的哪一證？

《傷寒論》第101條言“傷寒中風，有柴胡證，”指的是在太陽病傷寒或中風病程中，邪傳少陽，出現了少陽病的小柴胡證。“但見一證便是”到底是柴胡證中的哪一證？歷代醫家對此大致有四種不一樣的見解。以程應旄為代表的認為，但見一證指的是少陽病提綱“口苦、咽干、目眩“中的一個;第二種觀點認為但見一證是小柴胡湯四大證“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”之一;第三種觀點是成無己等指出“一證”是“或然證”中的某一證，惲鐵樵則認為，“但見一證便是”中“一證”就是指往來寒熱[7]。筆者認為，“但見一證”究竟是哪一證可在《傷寒論》原文中尋找答案。《傷寒論》第99條云： “傷寒四五日， 身熱， 惡風， 頸項強， 脅下滿， 手足溫而渴者， 小柴胡湯主之” 。“身熱惡風， 頸項強， ”屬于太陽表不解，“手足溫而渴”是陽明經熱，可見脅下滿是指“ 往來寒熱， 胸脅苦滿， 嘿嘿不欲食， 心煩喜嘔”四大證之一。又如《傷寒論》第100條云： “ 傷寒， 陽脈澀， 陰脈弦， 法當腹中急痛， 先與小建中湯，不瘥者， 小柴胡湯主之。” 這里出現小柴胡湯的“一證” 是腹中急痛， 而腹中痛又是或然證之一[8]。《傷寒論》第144條曰： “ 婦人中風， 七八日續得寒熱， 發作有時， 經水適斷者， 此為熱入血室。其血必結， 故使如瘧狀， 發作有時， 小柴胡湯主之” 。張仲景憑一證寒熱發作有時， 便用小柴胡湯， 從而可知這“ 一證” 是四大證之一。通過結合原文可知，“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是”中的一證指的是既可能是四大證之一又可能是或然證之一。為此，郝萬山指出“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的著眼點是“不必悉具”，不必等諸證齊備，只須找出一兩個或者一部分能反映邪入少陽、樞機不利之病機的癥狀。[9]。劉渡舟提出臨床不可能少陽證一個個都出現，其中若有一兩個主要癥狀能反映少陽病的就可用小柴胡湯[10]。醫家柯琴也曾在《傷寒來蘇集》言：“凡病，有名，有癥，有機，有情？因名立方者，粗工也;據癥定方者，中工也;于癥中審病機察病情者，良工也。仲景制方，不拘病之命名，惟求癥之切當，知其機得其情，凡中風、傷寒、雜病，宜主某方，隨手拈來，無不活法，此謂醫不執方也。”筆者認為，“但見一證便是”這一證是廣泛多變的， 在明“傷寒中風”的前提下，不必悉具柴胡證，需具體問題具體分析，只要出現一兩個或者幾個能定邪入少陽、樞機不利病機的癥狀即可。

3 怎樣辨別柴胡證？

柴胡證中單純的一個癥狀或幾個癥狀并非小柴胡湯證所特有，如果不考慮“柴胡證”的病機， 無論出現一個還是多個， 都不是小柴胡湯所能治[11]。如《傷寒論》98條“得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫。醫二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。”脅下滿痛因脾虛失運，水飲內停，面目及身黃系脾不運化，寒濕郁滯，頸項強是濕痹于上，不欲食與小便難是脾失健運的緣由[12]。如果誤診斷為少陽病，與柴胡湯會造成“再逆促命期”的嚴重后果。 如《金匱要略· 奔豚氣病脈證治第八》“奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之”。“往來寒熱”與“腹痛”小柴胡湯也可治療，為何在這里用奔豚湯呢？只因奔豚湯證的主要病機是肝郁化熱，氣機上逆[13]。如“默默不欲食”出現在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒脈證治第三》“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，...不欲飲食...甘草瀉心湯主之”。如在陽明病篇第189條和第221條出現的“口苦咽干”“咽燥口苦”。由上可知，單獨的某一個柴胡證會出現在其他的疾病當中，辨柴胡證重要的不是柴胡證，也不是但見一證便是，重要的是通過與柴胡證一起出現的其他癥狀比較辨別出與柴胡證同時出現的其他癥狀屬于其他的病機，即辨證求病機的基礎是鑒別和確定。

綜上可知，柴胡證極其復雜， 且變化多端，這便增加了辨證的困難性。仲景提出“但見一證便是”旨在告知世人以活法，在辨柴胡證的過程中要辨別柴胡證以求病機，不必悉具柴胡證，若出現一個或者多個癥狀的病機是邪入少陽、樞機不利就可投以小柴胡湯，若通過鑒別得出出現的癥狀的病機不是邪入少陽、樞機不利則不可用。辨證貴在審證求病機的是與否，只有這樣才能領悟《傷寒論》的精髓。

參考文獻

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[7]譚鐘，張喜奎.“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”之我見[J].國醫論壇，2013，28（4）：1-2.

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[9]郝萬山.郝萬山傷寒論講稿[M].北京：人民衛生出版社，2008：181.

[10]劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京：人民衛生出版社，2008：100.

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[12]陳亦人.陳亦人傷寒論講稿[M].北京：人民衛生出版社，2011：173-174.

[13]殷子斐.從奔豚湯之“寒熱往來”談小柴胡湯“但見一證便是”[J].安徽中醫學院學報，2008，27（4）：3-4.

（收稿日期：2019-02-23 編輯：劉斌）