呼吸科醫患溝通教學案例庫的構建與應用研究*

□ 蓋曉燕 GAI Xiao-yan 常春 CHANG Chun* 沈寧 SHEN Ning 朱紅 ZHU Hong 孫永昌 SUN Yong-chang

The doctor-patient communication ability is the core of resident training. This study aimed to explore the effect of case teaching on communication ability training for residents, taking the practice of Department of Respiratory and Critical Care Medicine (Respiratory Department) of Peking University Third Hospital in building doctor-patient communication teaching case database and applying it in training the communication ability of residents as an example. The research showed that doctor-patient communication teaching case database improved the teaching level of the instructors and the communication ability of the residents.

醫學教育中醫患溝通的培訓一直是醫生培養的薄弱環節，導致低年住院醫師在進入臨床工作后缺乏良好的溝通技巧[1]。美國畢業后醫學教育評鑒理事會(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)提出住院醫師須具備的6項“核心技能”之一就是良好的人際關系與溝通技巧[2-3]。住院醫師工作在臨床一線，平時與患者接觸最多也最頻繁，具備良好的醫患溝通能力無疑有助于醫療過程的順利進行，減少不必要的誤解[1]。

呼吸與危重癥醫學科(呼吸科)救治的病人以慢性病、危重癥、急癥以及臨終期的老年患者居多，對醫生的溝通能力要求更高。但目前呼吸科住院醫師培訓方案中，尚缺乏針對呼吸科患者及其疾病特點的醫患溝通教學案例與教學方案。針對上述情況，醫院將醫患溝通能力培訓作為住院醫師規范化培訓的核心內容之一，要求每一個住院醫師必須掌握。在此基礎上，呼吸科制定了提高住院醫師醫患溝通能力的培訓方案，并采用案例教學法(Case Based Learning，CBL)，收集臨床實踐中具有代表性的典型案例，構建醫患溝通教學案例庫用于住院醫師培訓，在教學及培訓過程中被證實有效。

醫患溝通教學案例庫的構建

案例教學是應用基于實踐編寫的案例，通過模擬或場景重現進行討論教學的一種方法，注重學生分析問題和解決問題能力的培養。醫院參照ACGME提出的住院醫師六大核心能力中對人際關系與交流技巧的要求，結合醫院呼吸系統常見疾病與癥狀的診斷、鑒別診斷能力的培養要求，以及呼吸系統疾病患者告知過程中存在的問題編制醫患溝通教學案例，以培養住院醫師必須掌握的溝通技巧，達到與病人、家屬和同事通暢交流的目的。

1.教學案例庫構架。呼吸科醫患溝通教學案例庫以呼吸系統常見疾病為單元進行案例編寫，依據疾病與癥狀特點、臨床醫生與病人/家屬溝通時容易出現的問題將案例疾病分為四大模塊：呼吸科常見疾病、惡性疾病、疑難疾病和危重疾病。案例內容包括：案例正文、提出問題、參考答案、答案解析、拓展知識和參考資料等內容。

2.教學案例來源。教學案例均來源于臨床實際發生案例。由呼吸科具有帶教資質的臨床教師組成教學案例編寫團隊。根據帶教老師的專業特長，每個模塊教學案例由一名教師負責統籌協調，具體教學案例由1～2名教師進行編寫，由科室教學管理小組專家進行審核，以保證教學案例的內容、形式、難度及實用性符合要求。

3.教學案例編寫要求。教學案例主要立足于培養住院醫師在呼吸科工作期間需要掌握的基本溝通技能，內容涵蓋疾病特點及診斷、患者/家屬特點、病情與治療方案告知、患者教育、出院指導等。涉及疾病為《北京地區住院醫師規范化培訓細則》2013版要求掌握的呼吸疾病。

4.教學案例庫的內容。共編寫完成了呼吸科醫患溝通教學案例65個，經過專家評審、篩選，去除不符合教學要求案例4個，最終形成由61個案例組成的案例庫，案例庫中病例數量、疾病類型、培訓內容詳見表1。

表1 醫患溝通教學案例庫基本情況

教學案例庫應用與效果評價

1、案例教學在醫患溝通培訓中的應用。指導教師教學前集體備課，根據住院醫師情況從教學案例庫的四個模塊中選擇不同難易程度的教學案例，用于醫患溝通培訓。每次授課時，由指導教師組織住院醫師分小組對案例涉及的內容和情景進行討論，每組5～6人。每單元案例教學的時間為1個學時，每位住院醫師在呼吸科期間需要完成8個學時的培訓。培訓過程中模擬呼吸科臨床工作中會遇到的不同疾病及醫患溝通場景，由指導老師和住院醫師分別扮演不同角色，進行溝通技巧的討論與訓練，使住院醫師全方位掌握醫患溝通能力。

2、案例庫應用效果評價

2.1 調查對象。根據《北京地區住院醫師規范化培訓細則》要求，內科住院醫師在呼吸科輪轉時間為4個月，本研究中選取2017年10月至2018年4月在我院呼吸科輪轉的住院醫師共40人作為調查對象，將其隨機分到案例教學組(20人)和傳統教學組(20人)。案例教學組采用醫患溝通教學案例庫中的四大類病例進行醫患溝通培訓；傳統教學組采用傳統教學模式進行培訓，由指導教師在臨床查房工作中，結合住院醫師負責的呼吸科病例，指導醫患溝通。

教學案例庫的應用效果評價包括三部分：指導教師對使用案例的評價、住院醫師對教學的評價和教學效果的評價。其中教學效果評價包括：(1)研究者利用利物浦醫生溝通能力評價量表(Liverpool Communication Skills Assessment Scale，LCSAS)[5]對住院醫師溝通表現進行評價。評價量表共12個項目，包括：基本溝通能力、尊重與同情心、提問能力和信息給予能力四個方面內容，分別采用0 (不能接受)～3 (很好)的4級評分，計算總分，滿分36分；(2)住院醫師出科考核中，由專業考官對住院醫師醫患溝通能力進行考核，采集其考核成績，滿分100分。

2.2 統計分析。對收集的數據進行糾錯、質量評估后利用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用(x±s)表示，以p＜0.05為差異有統計學意義。

2.3 結果。對住院醫師和指導教師的調查結果顯示，與傳統教學模式培訓相比較，98%的住院醫師和指導教師對案例教學表示認可和非常認可，認為案例教學更能激發住院醫師的學習興趣，提高醫患溝通的實踐能力。

在教學效果評價方面，案例教學組培訓的住院醫師在利物浦醫生溝通能力評價和醫患溝通能力考核兩個方面評分均高于傳統教學組住院醫師，差異具有統計學意義。見表2。

表2 教學效果評價(分

表2 教學效果評價(分

項目 傳統教學組 案例教學組 t P利物浦醫生溝通能力評價 25.7±2.1 27.4±2.3 2.449 0.02醫患溝通能力考核 91.3±4.7 95.1±5.2 3.009 0.02

教學案例庫構建的思考與建議

住院醫師在進入科室學習之前，大部分已經接受了物理診斷學、內科學、醫患溝通等臨床基礎知識的學習與培訓，較為欠缺的是如何利用這些知識解決臨床實際問題，以及正確處理醫患溝通問題。相關研究結果顯示，案例教學模式對提高學生分析問題和解決問題能力效果優于傳統教學模式[6]。本研究對住院醫師溝通能力的評價的調查結果顯示，案例教學更能提高住院醫師醫患溝通能力的培訓效果。案例教學的支持系統是教學案例庫，案例庫的建立與應用有助于規范和改進住院醫師醫患溝通培訓工作，可以作為CBL教學、PBL、引導式教學等教學方法的支持系統，也可以用于學生自我學習和考核評價。

本教學案例庫中的教學案例均由臨床一線帶教教師編寫，高度結合臨床工作，且經過臨床教師的整理和加工，是非常寶貴的教學素材。教學案例的設計具有專科疾病特點及不同難易度分級。不同分類的案例中涉及的溝通技巧，不僅涵蓋臨床診療經驗，而且將醫患溝通理念帶給住院醫師。例如，與哮喘、慢性阻塞性肺疾病等常見病、慢性病患者的溝通，需要側重于慢性病患者自我管理的指導[7]；與肺癌等惡性疾病患者的溝通，需要側重于與患者及家屬對下一步診療方案及遠期預后的深入分析，取得患者/家屬對診療方案的共識[8]；與疑難疾病患者的溝通，需要以同理心體會及理解患者對未知疾病的焦慮與擔憂[9]；與危重癥患者的溝通，需要側重于多次及時清晰的病情告知、搶救方案的制定、治療效果以及治療結局的溝通[10]。通過組建分類案例庫，促使住院醫師對呼吸科主要疾病的診療能力和溝通特點有更加清晰明確的認識。

案例教學的實踐表明，案例庫的編制與使用能夠使住院醫師接觸到各種臨床情況，全方位進行溝通技巧的訓練，引導學生發現問題、思考問題、解決問題，提高住院醫師醫患溝通能力，并提高患者對醫患溝通的體驗。研究結果顯示，案例教學培訓的住院醫師其利物浦醫生溝通能力問卷評分以及醫患溝通考核分數均明顯提高，提示該教學方法不失為提高住院醫師醫患溝通能力的有效方法。

教學案例庫的建設和維護對于案例教學的效果和可持續發展至關重要，結合其他教學案例庫的經驗，今后將從以下幾個方面進行探索與完善：(1)教學案例的內容需要根據臨床疾病發展情況以及患者溝通過程中出現的新問題進行動態更新和維護；(2)探討將教學案例庫進行信息化改造，發揮信息化教學的優勢，使住院醫師可隨時獲取案例資料進行學習，提高學習效率；(3)建立教學案例數據庫共享機制，帶動醫院本部與其他分院/分部及其他規培基地的住院醫師培訓工作。

呼吸科醫患溝通教學案例庫的構建與應用有效提升了呼吸科臨床指導老師的教學意識和教學水平，使呼吸科住院醫師的醫患溝通能力得到了明顯提高，教學案例庫將成為呼吸科臨床教學和科研工作的重要資源。