平心顆粒對心肌梗死室性心律失常病人臨床療效及心率震蕩現象的影響

室性心律失常是心肌梗死最常見的合并癥之一。積極防治室性早搏、室速是心肌梗死病人病情發展及預后的關鍵。本研究采用動態心電圖觀察復方平心顆粒對氣陰兩虛型心肌梗死病人伴室性心律失常的治療作用，并探討其作用機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年11月—2016年10月于山東中醫藥大學附屬醫院心血管病門診及住院治療的陳舊性心肌梗死病人93例，經24 h動態心電圖(holter)證實有頻發性室性早搏(早搏數>6次/min)。包括成對室性早搏、多源性室性早搏、室性并行心律、短陣室性心動過速、非陣發性室性心動過速、陣發性室性心動過速。且符合中醫心悸診斷標準， 辨證屬于氣陰兩虛型。排除心房纖顫、心房撲動等心律失常，甲狀腺功能亢進，2型糖尿病的冠心病病人。采用隨機數字表法分為兩組。治療組50例，男32例，女18例；年齡(55.32±10.26)歲。對照組43例，男26例，女17例；年齡(51.84±13.02)歲。其中臨床診斷為前壁心肌梗死41例，側壁心肌梗死18例，下壁心肌梗死34例，合并高血壓病68例。兩組性別、年齡、病因、病程等比較差異無統計學意義。

1.2 治療方法 所有病人均予臨床常規治療，口服阿司匹林100 mg，每日1次，單硝酸異山梨脂片(魯南欣康)20 mg，每日2次；有合并癥者配合相應藥物治療。治療組加服平心顆粒，主要藥物組成：生地、玄參、麥冬、人參、黃芪、五味子、丹參、酸棗仁、黃連、苦參、甘松、桂枝、炙甘草、當歸等，由本院藥劑科提供，每次12 g，每日3次。對照組加服美托洛爾(倍他樂克)，每次20 mg，每日3次。均以4周為1個療程，共觀察2個療程。

1.3 觀察指標及評定標準

1.3.1 室性心律失常療效判定 用藥后24 h動態心電圖錄達到以下標準為有效：① 室性早搏減少70%以上；② 成對室性早搏減少80%以上；③ 非持續性室性心動過速及持續性室性心動過速抑制率為90%以上，15個連續早搏以上室性心動過速及運動時≥5個連續早搏的室速完全消失[1]。

1.3.2 心肌缺血總負荷 采用24 h動態心電圖的ST段實時回放分析，取V4、V5、V6導聯平均值。心肌缺血的標準為ST段水平或下斜型下移≥1 mm，持續時間≥1 min，2次發作的間隔時間≥1 min。心肌缺血總負荷為ST段下移幅度、發作次數與持續時間的乘積[2]。

1.3.3 心率震蕩(HRT)指標 采用24 h動態心電圖采集系統及HRT軟件自動計算的參數：①震蕩起始(TO)，表示室性早搏后竇性心律是否出現加速現象。用室性早搏代償間期后的前2個竇性心律的RR間期均值，減去室性早搏前的2個竇性心律的RR間期的均值，差值再除以后者，所得結果為TO。TO的中性值為0% ，TO<0%表示室性早搏后初始竇性心律加速，≥0%表示室性早搏后初始竇性心律加速減弱或消失。②震蕩斜率(TS)表示室性早搏后是否存在竇性心率減速現象。測定室性早搏后的前20個竇性心律的RR間期值，并以RR間期值為縱坐標，以RR間期的序號為橫坐標，繪制RR間期值的分布圖，再用任意連續5個序號的竇性心律的RR值計算并做出回歸線。其中正向最大斜率即為TS。TS的中性值為2.5 ms/RR，TS>2.5 ms/RR表示室性早搏后竇性心律加速后存在減速現象，<2.5 ms/RR表示不存在室性早搏后竇性心律減速現象[3]。

2 結 果

2.1 兩組室性早搏療效 經治療2個療程后，觀察治療組有效42例(84.00%)，無效8例(16.00%)。對照組有效33例(76.74%)，無效10例(23.26%)。治療組有效率優于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后心肌缺血總負荷比較 治療組治療前ST指數為96.28(76.20～160.33) mm·min/24 h，治療后為67.73(35.76～101.23) mm·min/24 h，治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05)；對照組治療前為93.22(79.28～173.64) mm·min/24 h，治療后75.19(63.14～145.62)mm·min/24 h，治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組治療后心肌缺血總負荷較治療前治療組降低34.9%，對照組降低了36.6%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后心肌缺血總負荷比較[M(P25，P75)]

與本組治療前比較與本組治療前比較,1)P<0.05；與對照組治療后比較,2)P<0.05

2.3 兩組治療前后HRT比較 治療前兩組HRT比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后，TO、TS指標均較治療前明顯改變(P<0.05)。兩組治療后比較差異無統計學意義(P>0.05)。 詳見表2。

表2 兩組治療前后HRT比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05

2.4 不良反應 兩組治療后血尿常規、肝腎功能檢查，均未見異常變化。

3 討 論

室性心律失常是心肌梗死最常見的合并癥。心肌梗死后缺血損傷，局部組織的機械牽拉移位，壞死組織所分解釋放的5-羥色胺、組織胺物質刺激，電解質紊亂造成細胞內低鉀、低鎂、高鈣等離子轉移異常，同時交感神經-腎上腺素系統興奮性增高，兒茶酚胺濃度增加都直接或間接參與了心肌梗死合并室性心律失常的形成。中醫學認為心肌梗死伴室性早搏、室性心動過速屬于心悸、忡怔、胸痹等病證。多因邪毒外侵，耗氣傷陰，心血瘀阻以及心失所養擾亂心律。臨床中辨證胸痹氣陰兩虛型占絕大多數。其病機特點是氣陰兩虛為本，瘀血阻絡為標。本研究采用具有益氣養陰、活血通脈作用的平心顆粒治療8周后，結果表明平心顆粒治療心肌梗死并室性早搏、室性心動過速的療效確定，能明顯降低ST段缺血總負荷，提高心率震蕩現象的TO、TS指標的正面效應。平心顆粒改善HRT，緩解心肌缺血及有效控制室性心律失常的作用機制考慮有以下幾方面。

3.1 中醫學陰陽平衡失調 心主血脈和心藏神功能的異常是氣陰兩虛型室性心律失常的重要病理基礎。平心顆粒為益氣養陰、活血通脈，寧心定悸，方中用生地滋腎水以補陰、水盛則能制火；當歸、丹參、苦參補血養血，血不燥則津自潤；人參、黃芪、炙甘草補中益氣，安驚定悸；麥冬、五味子、酸棗仁收澀滋潤以清虛火，桂枝、甘松開郁散滯，舒理肝脾之氣，諸藥共同作用使陰血得復，心有所養，神有所歸，陰平陽秘的平衡關系得到恢復。

3.2 心肌缺血缺氧 這是心肌梗死并發室性心律失常的基礎。活血化瘀是心肌梗死的重要治則之一。平心顆粒組方中生地、丹參、當歸、黃芪、人參等均具有活血化瘀、行脈通絡作用，主要表現在改善血液流變性，促進側支循環開放，提高冠狀動脈血流量，改善缺血遠端心肌灌注等方面[4]。丹參可降低血漿中血管緊張素Ⅱ水平，抑制心肌缺血后血栓素A2(TXA2)和三磷酸肌醇(IP3)的升高[5]；當歸抗心肌缺血作用與減輕梗死區肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)活化、抗脂質過氧化損傷等有關[6]；黃芪可提高氧自由基清除酶(SOD)活性，降低心肌細胞丙二醛(MDA)，逆轉心肌梗死后左室構型的重塑，消除心律失常產生的基質[7]；人參對心血管的作用更佳，人參皂甙Rb1能夠降低乳鼠在嚴重缺氧心肌的乳酸含量，恢復心肌環磷腺苷(cAMP)/環磷烏苷酸(9cGMP)的比值，促進外培養鼠心肌細胞的DNA合成，保護心肌毛細血管內皮細胞及減輕線粒體損傷的作用[8]。人參皂苷Rgl 可通過增加急性心肌梗死后心肌組織產生大量的血管內皮生長因子(VEGF)表達而刺激梗死區的血管生成和側支循環建立，從而對缺血心肌起到保護作用[9]。人參皂甙Rb3抗心肌缺血和再灌注損傷的機制可能是促進心肌生成和釋放前列腺素，抑制TXA2的生成，并通過抗氧自由基和抗脂質過氧化作用而保護心肌細胞[10]。本研究結果顯示，治療組治療后ST下移最大平均值、下移事件及下移總時間均減少，心肌缺血總負荷較治療前降低達34.9%。提示平心顆粒的活血化瘀作用與增加冠狀動脈血流量，改善缺血心肌供血供氧有關。

3.3 心肌細胞離子通道病變及功能紊亂 這也是引發室性心律失常的重要原因。目前應用細胞內微電極技術對中藥抗心律失常機制的研究證實：人參、丹參、苦參、當歸、黃芪、黃連、麥冬、甘松及炙甘草的有效成分對心肌細胞離子通道具有不同程度的抑制或阻滯作用。其中丹參酮Ⅱ、黃芪總黃酮、苦參生物堿、甘松水提取物、麥冬總皂苷及黃連小檗堿均能阻滯心肌細胞鈉通道，降低動作電位0相上升速度，對抗烏頭堿引起的心律失常。同時可降低鉀通道的通透性，抑制心肌細胞K+外流，延長動作電位復極時程，消除觸發活動和折返激動，減少心律失常的發生率。黃芪總黃酮、當歸提取液Eas、氧化苦參堿、甘松纈草酮的抗心律失常作用與抑制細胞膜上的L型鈣離子通道，減少Ca2+內流有關[11]。丹參酮ⅡA對缺氧/復氧條件下的心室肌細胞Ica-L/T均有阻滯作用，通過抑制細胞內的Ca2+超載，對大鼠心肌缺血-再灌注引發的心律失常有明顯保護作用[12]，人參皂苷Rb1可顯著抑制豚鼠心室肌細胞L/T型Ca2+通道，心臟電生理效應為延長動作電位時程和有效不應期，有利于增加心肌細胞電穩定性。人參皂苷對缺血性心律失常、缺血再灌注性心律失常、室性早搏、心動過速、室撲與室顫等多種心律失常有明顯的保護作用[11]。

3.4 自主神經功能紊亂 此現象直接參與了心肌梗死合并心律失常的形成。竇性心律震蕩是近年來提出的一種檢測自主神經功能的新技術。目前認為HRT現象的發生機制與壓力反射的敏感性有關[13]。通過分析室性早搏后竇性心律出現雙相漲落式的波動，觀察自主神經對單發室性早搏后出現動脈血壓波動的反應。HRT的正常存在標志著迷走神經的抗心律失常保護作用機制的完整；減弱或喪失則意味著這種保護機制受損[3]。本研究資料顯示，心肌梗死病人HRT指標 TO值增高，TS值降低，表現為室性早搏后竇性心律的RR間期無明顯變化，即心率震蕩現象減弱，提示心肌梗死病人迷走神經的壓力反射功能受損，迷走神經激活對心律失常的拮抗作用減弱或喪失。通過治療前后的HRT觀察發現，治療組和對照組的TO指標均明顯降低，而TS則明顯增加(P<0.05)。兩組用藥后對比差異無統計學意義，說明平心顆粒和倍他樂克對HRT的影響非常相似，平心顆粒可能通過降低交感神經興奮性或提高迷走神經張力，增強心臟的電穩定性。這也是平心顆粒抗心律失常的機制之一。五味子、酸棗仁含有大量有機酸及維生素，具有鎮靜安神、抗驚厥及雙相調節自主神經作用。

人參、炙甘草等中藥的抗心律失常涉及改善自主神經紊亂，恢復迷走神經的生理儲備功能，對心臟起到保護作用，但是具體機制尚待進一步研究。