參附注射液聯合多巴胺對急性下壁心肌梗死介入術后低血壓病人血壓的影響

血壓低、心率慢是急性下壁心肌梗死病人常見的問題。急性下壁心肌梗死時，由于劇烈疼痛、惡心嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等導致低血壓，以24 h之內多見。隨著介入技術的發展，急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)廣泛應用于急性心肌梗死病人。介入術后積極糾正病人血壓低、心律失常情況，盡早恢復病人血流動力學指標，是急性下壁心肌梗死介入術后病人最重要的治療方法之一。

中成藥參附注射液(SFI)功能主治為回陽救逆、益氣固脫，其主要成分為紅參、附片(黑順片)，輔料為聚山梨酯80，主要用于陽氣暴脫的厥逆癥(感染性、失血性、失液性休克等)，也可用于陽虛(氣虛)所致的驚悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄瀉、痹癥等。多巴胺化學名稱為：4-(2-氨基乙基)-1，2-苯二酚鹽酸鹽，主要用于心肌梗死、創傷、內毒素敗血癥、心臟手術、腎功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克綜合征；補充血容量后休克仍不能糾正者，尤其有少尿及周圍血管阻力正常或較低的休克。由于多巴胺的正性肌力作用，可增加心排血量，臨床常用來治療血容量充足的心源性低血壓。但是應用時間長、量比較大時常出現升壓效果欠佳，有的甚至出現多巴胺依賴現象。臨床也經常合并應用中成藥參附注射液，此藥通過回陽救逆、益氣固脫達到治療心源性休克從而升壓作用。基于此，本研究進行了參附注射液聯合多巴胺治療急性下壁心肌梗死介入術后低血壓病人有效性的回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 急性下壁心肌梗死，①胸痛、上腹痛、頭暈、惡心嘔吐，汗出，心慌，伴或不伴胸悶、后背痛；②心電圖Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯弓背抬高；③心肌酶升高。低血壓，上肢血壓低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2 納入標準 符合診斷標準；年齡30～80歲；肝、腎功能正常者。

1.3 排除標準 介入術后血壓正常者；肝腎功能異常者。

1.4 一般資料 入選2014年1月—2017年6月中國中醫科學院望京醫院急診科收治的急性下壁心肌梗死介入術后低血壓病人55例，采用回顧性分析、對照的方法，中藥組26例，對照組29例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較(±s)

注：兩組各項比較，P>0.05

1.5 治療方法 兩組常規應用介入治療，對于病變冠狀動脈血管行支架植入術，常規液體復蘇、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣、阿托伐他汀治療。對照組應用多巴胺5～10 μg/(kg·min)升壓，中藥組在常規多巴胺5～10 μg/(kg·min)治療的基礎上，加用參附注射液(雅安三九藥業有限公司生產，批號Z21020664)，20 mL/h泵入輸注(100 mL/d)，應用5～7 d。

1.6 觀察指標 兩組治療7 d時觀察低血壓持續時間及血壓；7 d 時所用鹽酸多巴胺總量、撤除多巴胺的時間等。

2 結 果

2.1 兩組病人血壓比較 入院時兩組病人血壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后中藥組病人收縮壓較對照組明顯升高(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組入院時及治療后血壓比較(±s)mmHg

與對照組同期比較，1)P<0.05

2.2 兩組病人多巴胺用量及持續時間比較 治療后中藥組較對照組比較多巴胺總量更少(P<0.01)，多巴胺持續時間更短(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療后多巴胺用量及持續時間比較(±s)

2.3 不良反應 中藥組用藥后無發熱、皮疹、頭痛、氣緊、呼吸困難等藥物不良反應發生。

3 討 論

隨著介入技術的發展，臨床廣泛開展的急診PCI手術，彌補了之前藥物靜脈溶栓治療的不足。急診PCI手術與藥物溶栓相比，再通率明顯提高、再通時間明顯縮短、殘余狹窄明顯下降。有資料報道急診PCI再通率達85%～95%，而藥物靜脈溶栓治療僅為65%[1]。急性下壁心肌梗死常病人中80%～90%為右冠狀動脈閉塞所致，10%～20%為回旋支閉塞所致，極少部分為左冠狀動脈前降支閉塞所致。急性下壁心肌梗死后，由于疼痛、出汗、惡心、嘔吐、攝食過少、補液不足可導致體循環血容量相對不足，可造成低血壓[2]。另外，急性下壁心肌梗死時常常導致神經反射性周圍血管阻力下降，使迷走神經張力升高，引起嚴重竇性心動過緩甚至高度房室傳導阻滯，心排血量下降伴外周低血壓。

介入術后低血壓可造成冠狀動脈灌注壓明顯下降，導致血流緩慢，進而形成支架內急性、亞急性血栓，還會導致心功能不全、腎功能不全，個別情況時還可出現腦血管急性血栓，所以預防、積極糾正介入術后出現的低血壓，對于病人特別是進行了球囊擴張術、支架植入術的病人，具有極其重要的意義[3]。

對于急性下壁心肌梗死后急診PCI病人，應予適當鎮靜鎮痛，半流食，靜脈補足血容量，術前減少或停用擴血管類藥物，以減少低血壓的發生。如出現低血壓并發癥，快速大量補液是搶救下壁心肌梗死PCI病人成功的關鍵。在擴容的基礎上如病人血壓仍低，應聯合應用正性肌力藥物，首選多巴胺，可增加心排血量而不增加肺毛細血管楔壓。除應用多巴胺外，可同時合并應用強心藥物改善心功能，以利于低血壓狀況的改善，應盡量減少擴血管或利尿藥物的使用。另外臨床經常配合使用中成藥如參附注射液以回陽救逆，益氣固脫，從而達到升壓作用。但是PCI術后應用參附注射液的安全性、有效性如何，此研究進行了相關的探討。

參附注射液源于宋代醫家嚴永和《濟生方》中的參附湯，方中紅參性平，功用益氣固脫、補脾益肺；附子性辛熱，溫陽補氣，有“回陽救逆第一品藥”之稱，此外，尚能溫經止痛，驅痹散結。兩藥合用，共同達到補氣回陽，益氣固脫的功用[4]。參附注射液是運用現代制藥工藝從中藥紅參和黑附片中提取其有效成分人參總皂苷及烏頭類生物堿生產加工而成[5]。有研究表明，參附注射液能減少心肌梗死面積，增加冠狀動脈血流量，防止心室重構，增加心肌收縮力[6-7]。

臨床多巴胺中等劑量靜脈滴注(每分鐘5～20 μg/kg或每分鐘0.3～1.0 mg)時，可興奮腎上腺素α、β受體及多巴胺受體，使心臟興奮，心肌收縮力與心排血量增加，皮膚、黏膜血管收縮，而腎和腸系膜血管、冠狀動脈擴張，血流量增加，從而起到強心升壓作用[8]。故多巴胺對于伴有心肌收縮力減弱、尿量減少而血容量不足的休克病人尤為適用。臨床上多巴胺一直被廣泛用于治療急性心肌梗死、心力衰竭伴多種原因引起的低血壓狀態，大劑量或較長時間應用多巴胺可出現失敏現象[8]，突然撤藥可產生多巴胺依賴現象[9]。

本研究應用參附注射液聯合多巴胺治療急性下壁心肌梗死急診介入術后低血壓病人，結果顯示，中藥組收縮壓升高更多，多巴胺用量更少，多巴胺撤藥時間明顯短于對照組，且中藥組沒有發生多巴胺依賴現象等不良反應。因本研究病例數較少，可能存在一些偏差，但已經顯示參附注射液聯合多巴胺，可有效改善急性心肌梗死病人急診PCI術后低血壓的情況，縮短多巴胺用藥時間及降低用量，且不易出現巴胺依賴現象。