64層螺旋CT冠狀動脈成像與冠心病中醫辨證分型的相關性研究

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病(coronary heart disease，CHD)，是多種原因引發的心肌血液供應發生障礙所引起的心臟病，臨床表現輕則胸悶，重則胸痛、心肌梗死甚至猝死。近年來冠狀動脈疾病在我國的發病率呈上升趨勢[1]，CHD病因未完全清楚，但認為與高血壓、高血脂等引起的冠狀動脈粥樣硬化有關。中醫學理論認為，CHD即屬于“胸痹、真心痛”范疇，可分為：心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽氣虛衰證。目前CT冠狀動脈成像檢查無創、低危、快速、安全、價格較低，正逐漸被臨床認可為CHD篩查及診斷(包括中醫證候診斷)的有效方法，且經研究證明其在冠心病的診斷中效用較高[2]；而中醫具有辨證施治的特點，治療具有簡、便、效、廉的特點，中西醫結合診療CHD體現出越來越強的優勢。本研究即對CT冠狀動脈成像(CTA)與冠心病中醫辨證分型進行分析，以探討其相關性，從而幫助實現中西醫結合優勢互補，對CHD診療提供有效的綜合評價。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 參照《內科學》冠心病診斷標準[3]，依據其臨床表現、心電圖改變、心肌酶損傷標記物及冠脈造影陽性等。

1.1.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則試行》[4]中的辨證分型，分為：心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽氣虛衰證。

1.2 研究對象 入選我院2015年9月—2017年6月進行64層螺旋CT冠狀動脈成像(CTA)檢查的181例冠心病病人，男97例，女84例；年齡49～77(58.23±10.21 )歲；合并高血壓者94例，合并糖尿病者55例。檢查前需被告知有關注意事項及相關知識，且本人或其家屬知情同意。入選標準：經臨床表現、實驗室檢查及冠脈造影確診為冠心病病人。排除標準：急性心肌梗死、心肌大面積梗死及心臟畸形者；近期手術或創傷的冠心病者；嚴重心、肝、腎功能不全及嚴重的心律失常者；造影劑過敏史者；呼吸功能不全者；精神系統疾病病人；血液系統疾病人；無法判斷中醫證型或資料不全者。

1.3 研究方法

1.3.1 CTA檢查方法 對于心率>70次/ min冠心病病人給予口服倍他樂克25 mg，休息30 min待其心率<70次/ min時再進行掃描，并進行一定的屏氣吸氣訓練。采用64層螺旋CT(GE Optima CT 680 Expert/BAXS15067儀)對冠狀動脈進行回顧性心電門控CTA檢查。參數設置如下：管電壓 12 kV，管電流 500 ma，層厚0.625 mm，間距0.625 mm，螺距為0.22：1，掃描速度0.35 s/r。囑病人一次屏氣7～14 s進行掃描，采用約80 mL、濃度約300 mg/mL的非離子型碘對比劑碘海醇以5 mL/s的流速經肘正中靜脈注入，并以等速率追加30 mL生理鹽水。掃描范圍為氣管隆突水平至膈肌下緣(包括大血管根部及整個心臟)。

1.3.2 CT冠狀動脈成像血管圖像分析 掃描結束后，傳輸CT容積掃描數據至后處理工作站，由診斷醫師通過冠狀動脈分析軟件進行重建，主要內容包括：曲面重建(CPR)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(VR)等。

1.3.3 結果分析 臨床中醫師與影像科醫師合作，對病人行中醫辨證分型。在尚未了解疾病中醫證型時，由經驗豐富的高年資影像診斷醫師讀片，得出相應的影像學結論后，根據辨證分型進行相應分組，分析冠心病病人影像學與中醫證型之間的相關性。

1.4 冠狀動脈狹窄程度的判定標準[5]采用國際通用的目測直徑法，即冠狀動脈狹窄程度(%)=(狹窄段近心端正常血管直徑-狹窄段最狹窄處內徑)/狹窄段近心端正常血管直徑×100%，其中狹窄≥50%為陽性病變，具有臨床意義。冠狀動脈狹窄分級：管徑狹窄<50%為輕度，50～75%為中度，≥75%為重度，100%為完全閉塞

1.5 統計學處理 全部數據采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 冠心病中醫證型分布 181例病人中證型出現頻率由高到低為依次心血瘀阻證33例(18.23%)、痰阻心脈證32例(17.68%)、氣滯血瘀證30例(16.57%)、氣虛血瘀證28例(15.47%)、心腎陰虛證20例(11.05%)、氣陰兩虛證16例(8.84%)、陰寒凝滯證13例(7.18%)、陽氣虛衰證9例(4.98%)。

2.2 冠狀動脈病變支數與中醫辨證分型的相關性 心血瘀阻證、痰阻心脈證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證的分布，差異有統計學意義(P<0.05)，心血瘀阻證及痰阻心脈證以多支病變為主，分別為15例(45.45%)、15例(46.88%)；氣滯血瘀證及氣虛血瘀證以單支病變為主，分別為19例(63.33%)，18例(64.29%)。詳見表1。

表1 冠狀動脈病變支數與中醫辨證分型的分布情況 例

2.3 冠狀動脈病變狹窄程度與冠心病辨證分型的相關性 心血瘀阻證、痰阻心脈證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、心腎陰虛證的分布，差異有統計學意義(P<0.05)，心血瘀阻證及痰阻心脈證以重度狹窄為主，分別為17例(51.52%)，14例(43.75%)；氣虛血瘀證、氣滯血瘀證及心腎陰虛證以輕度狹窄為主，分別為19例(67.86%)、17例(56.67%)、15例(75.00%)。詳見表2。

表2 冠脈病變狹窄程度與中醫辨證分型的分布情況 例

2.4 典型病例冠狀動脈血管影像資料(見圖1)

①為氣虛血瘀型，單支形成以軟斑塊為主的混合性質斑塊，輕度狹窄；②為氣陰兩虛型，混合性質斑塊，中度狹窄；③為心血瘀阻型，多發混合性質斑塊，輕-重度狹窄；④為痰阻心脈型，混合性質斑塊，多發輕-重度狹窄；⑤為心血瘀阻型，多支彌漫性鈣化為主混合斑塊，輕-重度狹窄；⑥為痰阻心脈型，多支多發鈣化斑塊形成

圖1典型病例冠狀動脈血管影像資料

3 討 論

冠心病為冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，在我國患病率總體呈升高趨勢。高脂血癥、長期大量攝入高膽固醇、高糖飲食、缺少運動、肥胖等危險因素均可影響冠狀動脈并產生硬化斑塊。西醫認為冠狀動脈狹窄的病理學基礎以動脈粥樣斑塊破裂及血栓形成為主，早期和活動期的粥樣硬化病變多與存有易損斑塊密切相關[6]，其中軟斑塊對冠狀動脈危害性最大。

冠心病屬于中醫學“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇。目前，中醫理論認為冠心病的病理機制多屬本虛標實，在本虛基礎上出現標實證，表現為氣虛無以行津，凝而成痰，最終造成阻滯脈絡及而發胸痛的狀況；或由于氣虛狀況行血不能進行，造成血脈出現瘀阻，最終造成該病發生[7]。冠心病根本病機主要為“痰濁、血瘀”，二者始終貫穿于冠心病的整個發展過程，既是疾病病理產物，又是致病因素。由于先天遺傳、飲食失節、情志失合或邪毒侵襲，損傷肝脾，妨礙氣化，影響津液敷布，內生痰濁，痰濁阻塞，滯血成瘀，痰瘀互結，壅塞心脈，不通則痛，發為本病。

本研究顯示，181例胸痹心痛病病人，心血瘀阻證所占比例最高，其次為痰阻心脈證，提示痰瘀是冠脈病變的共同特征，可能是導致冠狀動脈病變的病理基礎。通過冠狀動脈病變范圍、狹窄程度與冠心病中醫證型的統計學分析，顯示痰阻心脈證、心血瘀阻證與冠狀動脈病變支數及狹窄程度有關，且均以多支病變為主、嚴重程度大于其他證型。提示痰瘀可能是導致冠狀動脈粥樣硬化形成，并最終導致冠狀動脈狹窄的病理基礎。徐長福等[8]研究表明，冠心病病人中心血瘀阻型、痰濁內阻型以多支病變為主，與本研究結果一致。

秦生發等[9-10]認為，痰瘀閉阻證病人血清總膽固醇、游離膽固醇、低密度脂蛋白等均明顯增高，且血液流變性異常，表現為血液濃稠性、聚集性、黏滯性、凝固性增高，即痰濁閉阻相當于現代醫學的高脂血癥及血液高凝狀態，這些因素均加劇了周身血液循環發生障礙，從而促進血瘀證的形成與發展。而對心血瘀阻證病人臨床指標研究表明，其紅細胞比容、全血比黏度、血小板聚集性均增加，血液處于高黏狀態，即中醫所說“痰瘀”之邪，大量研究表明，血脂異常與中醫“痰瘀”有關，對高脂血癥者中醫辨證分型，以“痰濕”“血瘀”分型最為常見，進一步佐證了上述觀點[11]。王玲[12]選取136 例冠心病病人，觀察血液流變學指標，與痰濁證組相比，血瘀證組突出表現在紅細胞變形指數的異常降低。楊俐等[13]認為，高脂血癥可以損害血管壁，形成動脈粥樣硬化，其過程中血脂升高影響紅細胞膜，使其變形能力降低，增高血液黏滯性的關鍵環節，這即是中醫痰滯血中，凝聚成塊的過程。這些研究從微觀證實了“痰”“瘀”二者間的密切聯系，在冠狀動脈病變中具有重要的作用。

64層螺旋CT冠狀動脈成像與冠心病中醫證型間存在一定的內在聯系，心血瘀阻、痰濁閉阻證病人病變相對嚴重。故將現代影像學與冠心病的中醫臨床分型相結合，以期為冠心病研究提供客觀依據[14]，使現代檢測指標與中醫證型的病因病機融會貫通，為中醫治療冠心病提供了客觀依據，進而使冠心病的中西醫結合治療更加客觀化，是實現中西醫結合的一條重要途徑。