舍曲林聯合艾地苯醌治療卒中后抑郁80例療效觀察

腦卒中嚴重危害人類健康，其高發病率、高死亡率、高致殘率給社會、家庭帶來沉重的負擔和痛苦[1]。卒中后抑郁( post- stroke depression，PSD)是較常見的精神癥狀之一，以卒中后情緒低沉、興趣喪失為特點的心境障礙[2]。 PSD與卒中不良預后密切相關，嚴重影響卒中病人的神經功能恢復，降低生活質量， 延長住院天數及增加診療費用，甚至卒中的致殘率及死亡率也在增長。 在卒中發病后最初3個月內卒中后抑郁的累計患病率是27.3%[2]。本研究觀察舍曲林聯合艾地苯醌治療卒中后抑郁的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 入選我院神經內科2015年1月—2017年12月卒中后抑郁病人80例，腦梗死55例，腦出血25例，將入選病人隨機分為舍曲林聯合艾地苯醌組(治療組)和舍曲林組(對照組)。治療組40例，男22例，女18例；年齡40～68(52.0±11.2)歲；腦梗死28例，腦出血12例。對照組40例，男18例，女22例；年齡44～71(54.2±12.1)歲；腦梗死27例，腦出血13例。治療前兩組病人在年齡、性別、卒中種類、抑郁癥的嚴重程度、神經功能缺損程度及日常生活能力Barthel指數(BI)評分等方面差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 符合全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標準，行頭顱 CT或磁共振成像(MRI)確診，經 “90秒四問題提問法” 進行篩查，按照中國精神疾病分類方案與診斷標準第3版(Chinese classification of mental disorders， CCMD-3)[3]標準。

1.3 納入標準 應用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進行評估，評分≥7分。

1.4 排除標準 昏迷，明顯失語、失認、癡呆及其他中樞神經系統疾患及其并發癥，嚴重心臟病、青光眼以及既往有器質性精神障礙、近期有不良生活事件。

1.5 治療方法 兩組均給予腦卒中常規治療及支持性心理治療的認知行為療法，通過交談讓病人充分宣泄情緒，并給予鼓勵、支持，宣教腦血管病基礎知識、康復計劃及預后情況并進行疏導，消除悲觀情緒，增強鍛煉。治療組予舍曲林50 mg/d，艾地苯醌每次30 mg，3次/日，共 4周。對照組予舍曲林50 mg/d，共 4周。

1.6 觀察指標及療效評定 分別在治療前及治療后4周、8周、12周時各評定1次，采用HAMD、美國國立衛生研究院卒中量表神經功能缺損評分(NIHSS)、BI及副反應量表(TESS)評定。治療副反應量表，在同類量表中項目最全，覆蓋面最廣，從嚴重度、藥物和癥狀的關系、采取的措施三方面進行評分。HAMD評分7～16分為輕度抑郁，17～23分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁[4]。評分由兩名高年資神經內科醫生完成。副反應量表由精神科醫生進行評定。治療前及治療后第12周各行血常規、肝功能、電解質檢查1次。

2 結 果

2.1 兩組HAMD變化比較 兩組在治療后4周、8周、12周時 HAMD與治療前比較，評分均明顯降低(P<0.05)；治療組治療后4周、8周及12周 HAMD評分明顯低于對照組(P<0．05)。 詳見表1。

2.2 兩組Barthel指數、 NIHSS評分比較 與治療前比較，兩組治療后4周、8周及12周 Barthel指數升高、 NIHSS評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；與對照組比較，治療組治療后4周、8周及12周 Barthel指數升高， NIHSS評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0．05)。詳見表2、表3。

表1 兩組治療前后HAMD評分變化(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組同期比較，2)P<0.05

表2 兩組治療前后Barthel指數變化(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組同期比較，2)P<0.05

表3 兩組治療前后NIHSS評分變化(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組同期比較，2)P<0.05

2.3 不良反應 使用治療TESS統計不良反應。有3例病人出現口干、惡心，食欲下降，未影響治療。1例病人出現皮膚出血點，急查血常規血小板正常，凝血系列正常。1例病人無明顯原因出現低鈉血癥，血鈉120 mmol/L，經輸注高滲氯化鈉后血鈉恢復正常。兩組間不良反應評分比較無統計學意義(P<0．05)。詳見表4。

表4 兩組不良反應評分(±s) 分

與同組治療后2周比較，1)P<0.05

3 討 論

PSD發病率較高且不容易診斷，發病高峰期集中在腦卒中 6 個月內，影響病人的預后效果[5]，受文化因素影響，多半卒中病人對PSD認識較少甚至有病恥感，加上神經內科醫生對抑郁癥診斷經驗不足，精神科醫師的嚴重缺乏，致使大多數PSD病人并不能及時準確識別及處理，從而使 PSD病人的致殘率、復發率居高不下。卒中后抑郁常伴有認知能力損害，直接影響病人神經功能恢復和生存質量PSD與認知功能障礙相互影響[6]，加重病人神經功能缺損癥狀，嚴重影響其生活質量，增加病死率。

PSD病人常表現為情感淡漠、興趣喪失，甚至對疾病否認及強哭強笑等表現。對失語病人應觀察其可能表現遲鈍、漠然、被動，情感反應變少，特別是感覺性失語病人，不能理解，答非所問，配合差，甚至有的被誤診為精神病，這些均高度提示存在PSD。PSD是生物-心理-社會模式等多重因素作用的結果，特別是現代醫學已轉變為生物-心理-社會模式，心理支持顯得尤為重要，通過心理支持可讓病人充分宣泄悲觀情緒，發揮病人的潛在力量，面對現實，樹立戰勝疾病的勇氣，并利用家庭的強大支持力，積極、主動配合鍛煉，促進神經功能恢復。

有學者支持以生物學原因為主，同時存在心理及社會因素作用。PSD發生可能與5羥色胺(5-HT)及去甲腎上腺素(NE)神經遞質水平下降有關[7]。急性腦卒中后抑郁的發病機制是由于病變破壞去甲腎上腺素能神經元5-HT能神經元及其通路(去甲腎上腺素能和5-HT能神經元胞體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底節到達大腦皮層)，使這兩種神經遞質水平降低，引發抑郁癥狀。選擇性5- HT再攝取抑制劑(SSRIs)是目前用于治療 PSD的一線藥物[8]，其作用機制為抑制突觸前膜5- HT的再攝取，增加突觸間隙內5- HT的濃度，提高5- HT能神經的傳導，舍曲林屬該類藥物，可選擇性抑制中樞神經系統對5-HT再攝取，使突觸間隙中5-HT濃度增高[9]，發揮抗抑郁作用。

艾地苯醌作為線粒體保護劑，是有機合成物，分子式C19H30O5，具有良好的抗氧化活性，是一種非常有效的抗氧化劑，可以通過血腦屏障，增強大腦的新陳代謝，優化腦細胞中線粒體電子傳遞系統的功能，阻止活性氧自由基的生成和減少氧化應激反應，從而保護細胞膜；對鈣離子通道有阻滯作用，減少氧自由基和鈣超載時對神經元的損害；對腦功能代謝和腦功能障礙有改善作用，同時提高腦內葡萄糖的利用率，促進ATP的生成，改善腦內神經遞質5-HT的代謝。艾地苯醌具有抑制血小板聚集、抗動脈粥樣硬化作用[10]，艾地苯醌對腦能量代謝障礙和腦功能障礙均有改善作用，有助于神經修復。另外，艾地苯醌影響單胺的代謝，它能刺激5-HT和NE的釋放從而發揮抗抑郁作用[11]。

本研究通過選擇性舍曲林聯合艾地苯醌，兩者相得益彰，腦功能的改善促進了抑郁的恢復，抑郁癥狀的改善又加速了神經功能的恢復，減少了病人的致殘率及死亡率，且未發現出現嚴重不良反應，不影響后續治療。