1例4期壓力性損傷患者的護理

劉 靜

（廣東省工傷康復醫院，廣東 廣州 510140）

慢性難愈性創面病程長、發病機制復雜、影響因素眾多，近年臨床收治的慢性難愈性創面的分布中，壓瘡占37.50%[1]。2016 年最新壓瘡指南將壓瘡更名為壓力性損傷，指出其是發生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環境、營養、灌注、合并癥和軟組織條件的影響[2]。本文作者為2018年廣東省傷口造口學員，8月27日開始進行臨床實踐，跟隨傷口治療師對患者進行臨床護理。本案例是以患者為中心，傷口治療師為主導的團隊，對4期壓力性損傷的患者，從院內階段的傷口護理，到基于醫院的延續性護理模式，進行連續性治療與護理，取得良好的效果，現報道如下：

1 臨床資料

患者，男，83歲，于7天前出現發熱，曾在當地醫院行退熱處理，仍有反復低熱，要求進一步治療于8月22日收入院，入院診斷：吸入性肺炎；腦梗死后遺癥期；高血壓病3級（很高危）；2型糖尿病。查體：患者極度消瘦，神志清楚，表情淡漠，對答不切題，有低熱，余生命體征正常，無咳嗽咳痰，左側偏癱，輪椅代步，經口進食，有嗆咳，ADL完全不能自理，大便2至3天1次，小便由紙尿片集尿，肛周、左髖部各可見一2期的壓力性損傷，左髂后上棘可見一不可分期的壓力性損傷。

入院后予完善各項檢查，實驗室異常指標：胸片示右上肺及左下肺少許炎癥，血常規白細胞計數18.01*109/L，血紅蛋白95g/L，空腹血榶：7.1mmol/L，餐后血糖：6.2mmol/L。入院后遵醫囑予留置胃管、抗炎、霧化吸入、控制血壓、控制血糖及支持對癥治療，壓力性損傷請傷口治療師會診。

傷口治療師經評估后，對不可分期壓力性損傷進行清創，清除痂皮后，發現全層皮膚損傷達肌肉層，予促進肉芽組織生長，促進上皮化；對2期壓力性損傷促上皮化。8月27日患者2處2期壓力性損傷已愈，8月30日左髂后上棘創面處于肉芽生長期，4點創緣有少許上皮生長，患者病情穩定，予出院。出院后予基于醫院的延續性護理模式進行傷口治療與護理，創面明顯好轉。

2 護 理

2.1 評估

2.1.1 社會支持評估

患者家庭經濟一般，家人及照顧者支持力度好，對壓力性損傷的疾病知識及相關護理知識缺乏，擔心傷口不愈合。

2.1.2 傷口局部評估

患者肛周、左髖部壓力性損傷已愈，左髂后上棘可見一4期的壓力性損傷，大小約4.0cm*4.8cm*0.5cm，處于肉芽生長期，100%為紅色，創緣4點見少許上皮爬行，無竇道、潛行及瘺管，滲液與敷料關系為飽和狀態，滲出液為黃色分泌物，8月24日傷口分泌物未見細菌生長，周圍皮膚溫度不高，無紅腫，無浸滯，無氣味，無感染跡象，觸之創面有疼痛感。

2.2 傷口處理

8月27日傷口處理：用生理鹽水清洗創面，清洗時注意去除附著的黃色滲出物，紗布抹干。一級敷料為藻酸鹽，二級敷料為泡沫，目的是吸收滲液，防止對創面周圍皮膚引起浸滯，促進肉芽組織生長及上皮組織爬行，換藥次數為隔天。8月29日傷口處理：評估傷口狀況同前無明顯改善，發現滲液仍處于飽和狀態，雖然未對創面周圍皮膚造成浸滯，考慮傷口床處于浸滯狀態，影響肉芽生長及上皮爬行，予縮短傷口處理間隔時間，換藥次數為每天，一級敷料為藻酸鹽，二級敷料為泡沫。8月30日傷口處理：評估傷口狀況明顯改善，肉芽生長較好，深度變淺，發現滲液與敷料關系處于潮濕狀態。予繼續使用一級敷料為藻酸鹽，二級敷料為泡沫。患者于出院。

2.3 延續性護理

患者于8月31日返院門診傷口護理。患者輪椅代步，由家屬及保姆推送入院，精神尚可，不言語，留置胃管，鼻飼飲食，無咳嗽咳痰，紙尿片集尿。查體創面與8月30日比較有好轉，上皮4點至8點爬行較好，滲液與敷料關系處于潮濕狀態。予繼續使用一級敷料為藻酸鹽，二級敷料改為棉墊，囑照顧者每周二次到門診換藥。予居家護理教育及二級敷料帶回家備用。在延續性護理過程中，發現保姆對小便管理不到位，予留置尿管，行留置尿管護理教育。患者于9月2日自行拔除胃管，予喂食、防誤吸及營養原則教育。

2.4 健康宣教

2.4.1 皮膚護理教育

患者年老體弱，皮膚保護反射性遲鈍，注意做好皮膚的保護，日常護理中注意勿碰傷、撞傷、燙傷皮膚，保持床單位清潔干燥、平整、無碎屑，每天定時檢查全身皮膚情況，特別是骨突處的皮膚。

2.4.2 營養原則教育

在糖尿病飲食的基礎上，指導照顧者給予患者合適的熱量和蛋白質飲食。

3 護理效果

表1 患者傷口大小及滲出液變化

4 小 結

壓力性損傷是當今老齡化社會面臨的突出的健康問題之一，主要發生在長期臥床、活動受限的患者和老年人[3]。本案例的治療與護理通過團隊的合作，傷口治療師、醫生、護士、患者、家屬及照顧者緊密協作，保證護理服務的連續性，應用最新的傷口處理理念，把握個體差異，取得良好的效果。重視團隊合作，制定合理的治療護理方案，重視新技術、新材料及治療理念，壓力性損傷的治療明天一定會美好。