288例兒童食道異物診治及臨床并發癥分析

沈小飛,李 琦,陳文博

(南京醫科大學附屬兒童醫院耳鼻咽喉科 210008)

兒童消化道異物多見于4歲以內兒童，多因患兒誤吞所致[1]，常見并發癥有咽喉部及食道黏膜損傷、潰瘍、出血、穿孔，繼發周圍組織水腫或感染可能，更嚴重者可致患兒死亡[2-3]。 目前大部分學者建議食道異物均應在24 h之內取出[4]。本文選取本院2016年4月至2017年12月收治的288例食道異物患兒，綜合分析異物種類及并發癥的臨床特征，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年4月至2017年12月本院收入耳鼻咽喉科病房治療的288例食道異物患兒，其中男180例，女108例；年齡2個月至12歲，平均(3.6±0.6)歲，最小1個月27天，最大12歲2個月，學齡前兒童232例，占80.5%，明顯高于其他年齡段兒童(表1)。

表1 288例食道異物患兒年齡分布

1.2治療方法 入院時，詳細詢問家長患兒相關病史、專科體檢及必要的輔助檢查，如食道X線片、食道CT及三維重建等明確診斷，然后結合患兒年齡，一般情況，食道異物種類，異物嵌頓時間、部位，以及有無相關并發癥而采取對應的治療措施：(1)對于硬幣這類光滑異物處理，入院后常規復查食道X線片或者CT，排除食道異物脫落至胃及胃以下消化道的可能后，全身麻醉下行硬質食道鏡檢查術；但如果患兒有明顯不適，如呼吸不暢、水電解質紊亂、煩躁不安等；或者患兒家長要求手術，可以適當提前行全身麻醉下硬質食道鏡檢查術。(2)對于紐扣電池類能引起食道黏膜損傷的食道異物患兒，排除手術禁忌證后，盡早行全身麻醉下硬質食道鏡檢查術，必要時行纖維消化鏡探查食道損傷情況。(3)對于魚刺、棗核及骨片等尖銳的食道異物患兒，可入院常規復查后行硬質食道鏡檢查術或聯合胃鏡檢查術，必要時適當提前手術時間，解除患兒食道異物引起的不適癥狀，避免嚴重并發癥發生。

2 結 果

2.1288例患兒一般臨床資料 288例患兒異物嵌頓位置見表2，異物嵌頓就診時間分布見表3。

表2 288例患兒食道異物嵌頓位置分布

表3 288例患兒食道異物嵌頓就診時間分布

2.2288例食道異物患兒具體處理情況 288例患兒術前常規復查有58例患兒食道異物脫落至胃及胃以下消化道，其中46例為硬幣類食道異物，45例出院后自行排出，其中1例超過4周后排出體外，另有1例行全身麻醉下食道鏡聯合纖維消化內鏡手術；9例骨頭類異物；1例蘋果異物；1例白銀戒指和1例金屬鈴鐺。自行吐出異物1例(異物為別針)；自行消化1例糖果異物。手術治療232例，術中未見10例，其中3例為硬幣，7例為食物類；1例硬幣形成食道入口處憩室行二次全身麻醉下硬質食道鏡聯合消化內鏡手術治療，2例硬幣行2次手術；另有4例聯合消化內鏡手術治療；術中因食道黏膜損傷明顯，術后放置胃腸減壓管14例；可疑食道狹窄1例；明顯食道穿孔，形成氣管食管瘺并放置空腸營養管1例，異物為紐扣電池；24例患兒食道黏膜輕度損傷，少量滲血；其余無明顯并發癥(表4、5)。

表4 288例患兒不同食道異物分布及具體治療情況

表5 52例食道異物患兒并發癥情況

3 討 論

食道異物是兒童耳鼻咽喉科常見急診。2015年中華醫學會消化內鏡學分會建議食道異物均應在24 h內取出，對于紐扣電池、多枚磁石等類兒童消化道異物，應急診取出[5]。但不同類型的異物，臨床癥狀、處理方法和預后不盡相同。(1)金屬異物：金屬異物中硬幣類食道異物占兒童食道異物絕大部分，有文章指出，硬幣類型食道異物有自行脫落的可能[6]。本研究中204例硬幣異物，術前復查胸部X線片提示硬幣脫落至胃及以下消化道46例，其中1例約1周后復查在胃部，遂行消化內鏡取出；3例行二次全身麻醉食道鏡聯合消化內鏡治療，其中1例形成食道入口處“憩室”，另2例第一次術中可能被擠壓至食道黏膜與硬質食道鏡間隙中，術中未見，術后復查還在原來位置，這就要求手術醫生要認真對待硬幣類光滑金屬異物,術中未見硬幣異物，可考慮術中行X線片檢查；1例患兒一圓硬幣越過食道后，出院1周內未排出，定期復查腹部X線片后，于硬幣嵌頓第39天后隨糞便排出。美國消化道異物處理指南建議,小的鈍性異物掉落食道以下部位,可觀察4周，每周需進行1次X線片檢查,了解異物情況[5]。本研究中6例硬幣食道異物造成食道黏膜輕度損傷。(2)食物類異物：食物類兒童食道異物多為骨頭類異物，患兒有明顯的吞咽疼痛不適癥狀，文中54例中有44例骨頭異物，入院后，1例患兒食道糖果異物，自行消化；10例患兒自覺癥狀緩解，復查CT等未見明顯異物征；7例術中未見異物；取出異物36例。21例手術患兒術中可見食道黏膜損傷，少量出血及糜爛；8例患兒可見明顯食道損傷，可疑食道穿孔,術后胃腸減壓處理；3例患兒因術中異物嵌頓，術野欠清晰，為避免食道嚴重損傷，聯合消化內鏡取出食道異物。對于食物類食道異物，多為骨頭，較尖銳，術中應根據異物大小、形狀、嵌頓方式，選取合適的手術方法，術中應在術野清晰的情況下，極力保護食道黏膜，減少損傷，同時術后注意患兒飲食情況，以免形成食道周圍黏膜炎、縱隔感染、食道穿孔等并發癥。(3)危險品類：隨著電子產品的增多，紐扣電池導致的兒童食道異物也越來越多[7]。但是，相比較國外，中國有關紐扣電池的異物報道還非常少[8]。紐扣電池為金屬、強堿性(pH 13.5)、帶電、腐蝕性極強[9]，每年紐扣電池食道異物發生率很低，但卻可以導致嚴重的并發癥：氣管食管瘺，聲帶麻痹，致命性出血，心包積氣，甚至死亡[2-3]。應門急診確診后，積極準備手術，第一時間取出紐扣電池，確認其完整性，術中還需大量鹽水沖洗創面，以免電池滲出液繼續腐蝕食道黏膜。文中6例紐扣電池都第一時間取出,2例就診時間小于4 h患兒，術中黏膜損傷，術后放置胃腸減壓管3 d后出院；24 h內患兒術中食道黏膜損傷明顯，其中1例可見小穿孔，分別放置胃腸減壓管10 d和12 d后出院；超過24 h患兒2例，1例術中可疑穿孔，可見狹窄，胃腸減壓11 d后出院，1例巨大穿孔，形成氣管食管瘺，空腸營養4個月后痊愈，與報道了紐扣電池致氣管食管瘺保守治療成功的文獻符合[10-12]；1例患兒紐扣電池嵌頓超過10 d，術中可見黏膜糜爛，偽膜包裹電池，胃腸減壓16 d后出院。(4)其他類:各種玩具配件，小金屬飾品也常見于兒童食道異物。處理原則參照硬幣食道異物處理及骨頭食道異物處理。

總之，兒童食道異物種類繁多，就診時間千差萬別，同種異物臨床表現不盡相同，術中處理千變萬化，術后恢復因人而異，作為臨床一線工作醫師，平時要對兒童食道異物保持高度敏感性，掌握基本手術技能，術中要靈活運用各種器械及醫療資源，處理各種并發癥，術后密切觀察患兒恢復情況，預料可能發生的并發癥，提前處理，避免嚴重并發癥出現，確保患兒身體健康。