脂蛋白A評估缺血性腦卒中患者預后的價值及最佳切點值選擇

夏宏林 郝維敏 劉杰 趙開雷 楊曉春 鐘平

(安徽醫科大學附屬宿州市立醫院 1檢驗科，安徽 宿州 234000；2神經內科)

缺血性腦卒中是成年人殘疾和死亡的主要原因，患病率呈上升趨勢〔1，2〕。目前50%～70%缺血性腦卒中患者常伴有腦組織死亡和局灶性神經功能缺損等嚴重后遺癥，已嚴重影響人們的生活質量〔3〕。缺血性腦卒中具有高發病率、高致殘率的特點，Yeang等〔4〕研究發現脂蛋白(Lp)(a)與缺血性腦卒中發生關系密切。高同型半胱氨酸(Hcy)是動脈粥樣硬化發病的誘因，與缺血性腦卒中的病情嚴重程度密切相關〔5〕。早期預測缺血性腦卒中，縮短治療時間對降低缺血性腦卒中后遺癥具有重要作用。本研究旨在探討Lp(a)預測缺血性腦卒中危險因素預測的切點值及其預后評估價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年1～10月宿州市立醫院神經內科住院檢查確診的43例缺血性腦卒中患者為實驗組，納入標準：(1)參照2014 年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》制定的診斷標準〔6〕；(2)所有患者入院后進行常規檢查，包括心電圖、血常規、血生化檢查等，發病2 w內，經影像學檢查證實。排除標準：(1)伴有嚴重肝、腎、血液疾病者；(2)近3個月內使用過維生素B12、葉酸、避孕藥及降脂藥物等影響血清Hcy、Lp(a)水平者；(3)感染、免疫性疾病、惡性腫瘤等；(4)嚴重心、腎、肺部疾病，有出血傾向患者。另選擇30 例正常對照組為同期健康體檢者。根據改良 Rankin 量表(mRS)評分，評價缺血性腦卒中患者出院3個月后神經功能，mRS評分≤2分表示預后良好；>2分表示預后不良。本研究經我院醫學倫理委員會同意，病人或其親屬簽署知情同意書。兩組吸煙史、性別、年齡、糖尿病史、總膽固醇(TC)、體重指數(BMI)差異無統計學意義(P>0.05)，實驗組高血壓史、Hcy、Lp(a)、血管緊張素轉化酶(ACE)和三酰甘油(TG)水平顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

1.2方法 實驗組于入院后次日清晨空腹采血3 ml，3 000 r/min離心10 min。對照組于體檢中心清晨空腹采血，用同樣方法取得血清。Hcy 檢測采用循環酶速率法，儀器為貝克曼AU-5400，試劑由安徽大千生物提供。由廣東標佳有限公司提供試劑檢測血脂、血糖及Lp(a)等。

1.3檢測指標和參考范圍 Lp(a) 為0～30 mg/dl；Hcy 為0～15 μmol/L；ACE為10～55 U/L；TG為0.56～1.70 mmol/L；TC為3.20～5.69 mmol/L。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行非參數檢驗(Mann-WhitneyU)、χ2檢驗及t檢驗；制作受試者工作特征(ROC)曲線，并計算曲線下面積(AUC)和臨床危險因素切點值的驗證，多因素分析采用非條件Logistic多元回歸分析，相關分析采用Pearson直線相關分析。

表1 兩組一般資料比較

2 結 果

2.1Lp(a)、Hcy、ACE和TG對預測缺血性腦卒中危險因素價值及ROC曲線分析 以誤診率(1-特異度)為橫坐標，靈敏度為縱坐標，Lp(a)的AUC明顯高于Hcy、TG和ACE(P<0.05)，見表2，圖1。

表2 Lp(a)、Hcy、ACE和TG對缺血性腦卒中危險因素預測價值ROC曲線分析結果

與TG、ACE、Hcy比較：1)P<0.05

圖1 Lp(a)、Hcy、ACE和TG對缺血性腦卒中危險因素預測價值ROC曲線

2.2Lp(a)預測缺血性腦卒中危險因素切點值 以靈敏度與特異度之和的最高值為預測最佳切點，表3表明，最大Youden指數為0.814，對應的Lp(a)最適預測界點30.90 mg/dl，可獲得較高的預測靈敏度(81.4%)和特異度(100.0%)，計算出相應陽性預測值60.8%，陰性預測值56.6%。

2.3多參數Logistic回歸分析 應用前進法，因變量為患缺血性腦卒中，自變量為年齡、性別、高血壓史、吸煙史、糖尿病史、Lp(a)、Hcy、TG和ACE，結果發現高血壓、Hcy和Lp(a)進入方程，經校正其他危險因素后，Lp(a)和Hcy水平升高與缺血性腦卒中復發危險因素密切相關，其中Lp(a)水平升高，發生缺血性腦卒中的危險性為正常人的34.021倍，見表4。

表3 Lp(a)切點值在預測缺血性卒中危險因素中的靈敏度和特異度比較

表4 缺血性腦卒中危險因素的多參數Logistic回歸分析

2.5缺血性腦卒中患者傳統危險因素與Lp(a)相關性分析 血清Lp(a)水平與高血壓、TG無相關性(r=0.230、0.048，P=0.051、0.694)，與ACE、Hcy呈正相關(r=0.495、0.505，均P=0.000)。

2.6不同Lp(a)水平與缺血性腦卒中患者出院預后的關系 根據mRS評分標準，分為預后良好組(35例)和預后不良組(8例)。隨著Lp(a)水平的增高，預后不良患者的比率顯著增高(χ2=22.098,P=0.000)。其中預后良好組15.9 mg/dl

3 討 論

缺血性腦卒中是由多種危險因素所致的局部腦組織血液供應障礙，致使腦組織缺血、缺氧病變壞死，進而產生神經功能障礙等臨床表現。

近年來，缺血性腦卒中有逐漸年輕化的趨勢，多數學者研究證實，Lp(a)主要由肝臟合成分泌，其與缺血性腦卒中風險及復發存在正相關〔7，8〕。高Hcy血癥在缺血性腦卒中的發生、發展中起重要作用，其含量與缺血性腦卒中的預后相關，其中炎性感染在疾病發展中起關鍵作用〔9，10〕。Hcy是一種非必需氨基酸，與含硫基相關，其代謝產物之一是蛋氨酸脫甲基，循環的重要中間產物主要是蛋氨酸代謝，高Hcy血癥是缺血性腦卒中的重要危險因素〔11〕。Fan等〔5〕研究認為Hcy水平與缺血性腦卒中的分型、顱內動脈狹窄和不同斑塊類型等密切相關。本研究結果說明，在預測缺血性腦卒中危險因素時，血清Lp(a)預測危險因素指標優于Hcy，這可能與Lp(a)結構相關。根據 ROC 曲線法獲得Lp(a)最適診斷界點為30.90 mg/dl，為早期預防缺血性腦卒中提供實驗診斷依據。但在實際工作中，也應綜合考慮其他因素。

本研究結果還提示，Lp(a)作為缺血性腦卒中風險評估具有極高的預測價值；可能原因是Lp(a) 可以通過氧化修飾，與清除細胞受體結合，增加對乙酰化低密度脂蛋白(Ac-LDL)的攝取和泡沫細胞形成，從而促進血栓形成及抗纖維蛋白溶解的作用〔12，13〕。Yao等〔14〕認為，Hcy水平升高與缺血性腦卒中進展有關。Wang等〔15〕研究認為，入院時較高的Lp(a)水平與預后不良功能結局的風險增加相關。

本研究不足之處包括：①只研究了Lp(a)、Hcy與缺血性腦卒中危險因素的關系，未涉及其致病的機制研究。②樣本量收集有限，對其影響危險因素的關系還需臨床大樣本實驗進一步研究證實。