慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者預后的影響因素

李嬌 王宋平

(1西南醫科大學附屬醫院呼吸內科，四川 瀘州 646000;2雅安市第三人民醫院呼吸內科)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)具有起病急，短期急劇惡化，臨床表現為咳嗽、痰量增多、呼吸困難等，并發癥發生率高，預后效果不理想〔1〕。患者入院后，分析既往資料和相關檢查指標可快速采取對癥治療，并減少影響預后的危險因素。同時AECOPD因多種潛在影響因素觸發感染、氧化應激等反應導致血管內皮細胞受損，凝血纖溶功能異常，血液高凝〔2〕。而由血管內皮細胞生成的凝血因子(F)Ⅷ水平會隨著外界作用而發生變化，當FⅧ參與凝血后，其活性功能雖喪失，但其抗原性仍然保留，故檢測FⅧ活性與其相關抗原FⅧ-抗原(Ag)能反映AECOPD患者的凝血功能狀態〔3〕。本研究通過分析AECOPD患者的臨床資料、相關檢測指標結合FⅧ活性及其相關抗原的關系，評估患者病情改善及預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年2月至2017年8月西南醫科大學附屬醫院收治的AECOPD患者90例。入選標準：①符合2013年版《慢性阻塞性肺疾病(COPD)診療指南》的診斷標準〔4〕；②均簽署知情同意書，并通過本院倫理委員會批準。排除標準：①氣胸、充血性心力衰竭者；②慢性腎衰竭長期透析、膿毒癥者；③合并肺栓塞、甲狀腺疾病者；④住院時間<24 h；⑤資料不全者。按照預后情況分為預后良好組(n=78)、預后不良組(n=12)。兩組性別、平均病程及住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但年齡、體重指數(BMI)差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基本臨床資料比較

1.2治療方法 AECOPD患者均在重癥監護室治療，給予強心、擴張血管、祛痰、平喘、解痙及氧療等常規治療，同時根據病情給予含有創或無創機械通氣、抗感染、糖皮質激素、血管活性藥物、糾正電解質紊亂等綜合治療。

1.3測定指標 比較兩組臨床資料〔性別、年齡、BMI，住院時間〕、臨床病情評分〔急性生理與慢性健康狀況評分系統(APACHE)Ⅱ評分、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分〕、實驗室檢查〔白細胞計數(WBC)、血糖、尿素氮、白蛋白、二氧化碳分壓(PaCO2)，血氧分壓(PaO2)、2 h乳酸、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、血肌酐、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肺動脈收縮壓(PASP)〕、機械通氣時間、激素使用時間、多重耐感染情況。所有患者在入院24 h內采集早晨空腹血3 ml，2 500 r/min離心10 min提取血漿，使用嘉善加斯戴克醫療器械有限公司生產的DH-510全自動血液分析儀測定WBC、白蛋白、尿素氮、hs-CRP、FⅧ-Ag、NT-proBNP等水平；日本Sysmex公司生產的CA-7000全自動凝血儀測試FⅧ活性。超聲心動圖測定PASP。

1.4相關指標評價標準〔5〕預后良好：患者的咳嗽、咳痰和呼吸困難等癥狀基本消失，而且呼吸道感染得到有效控制，PaCO2在35～45 mmHg，PaO2>8 kPa，患者可出院；預后不良：患者的上述癥狀及病情無顯著改善，甚至加重，住院期間死亡。

1.5統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Pearson相關性分析、多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組FⅧ活性及FⅧ-Ag水平比較 預后良好組FⅧ活性、FⅧ-Ag水平明顯低于預后不良組(P<0.05)，且兩者呈正相關性(r=0.870，P=0.000)。見表2。

表2 兩組FⅧ、FⅧ-Ag比較

2.2兩組APACHEⅡ、GCS評分比較 預后良好組APACHEⅡ評分明顯低于預后不良組，而GCS評分明顯高于預后不良組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組APACHEⅡ、GCS評分比較分)

2.3兩組實驗相關指標比較 預后良好組空腹血糖、2 h乳酸、WBC、PaCO2、血肌酐、hs-CRP、NT-proBNP、PASP、機械通氣時間、激素使用時間及多重耐感染率均明顯低于預后不良組(P<0.05)，而白蛋白、尿素氮、PaO2明顯高于預后不良組(P<0.05)。見表4。

2.4影響AECOPD預后的多因素Logistic回歸分析 以年齡、BMI、FⅧ活性、FⅧ-Ag、APACHEⅡ評分、GCS評分、空腹血糖、2 h乳酸、尿素氮、WBC、白蛋白、PaCO2、PaO2、血肌酐、hs-CRP、NT-proBNP、PASP、機械通氣時間、激素使用時間、多重耐感染率為自變量進行AECOPD患者預后的多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、2 h乳酸、APACHEⅡ評分、WBC、白蛋白、機械通氣時間和多重耐感染率是影響預后的潛在危險因素(均P<0.05)。見表5。

表4 兩組實驗相關指標比較

表5 影響AECOPD患者預后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

隨著AECOPD的發作，患者的肺功能降低，當患者在急診重癥監護室時，臨床醫生可根據患者的既往資料和實驗室檢查指標快速判斷患者的預后及制定出合適的治療方案〔6～8〕。2010年英國對COPD指南標準重新修訂，患者是否在重癥加強護理病房且接受機械通氣治療，年齡、BMI、既往肺功能狀態、氧療等情況及并發癥是潛在的預后預測因素〔9〕。但我國急診環境與國外環境條件存在一定差異，該文獻〔9〕與我國大環境有一定的局限性，故尋找我國評估AECOPD患者預后的重要潛在因素對指導臨床治療及改善預后具有重大意義。研究揭示，高FⅧ活性是血栓性的危險標志之一，FⅧ-Ag與之平行性增加〔7〕。本研究結果顯示，預后良好AECOPD患者FⅧ活性、FⅧ-Ag水平明顯低于預后不良患者，兩者呈正相關性，與之前報道一致〔7〕。研究表明，高FⅧ水平能刺激凝血酶分泌，大量形成血小板激活及纖維蛋白，加速形成大阻塞性栓子〔10〕，故綜上表明，FⅧ活性、FⅧ-Ag水平均可預估AECOPD患者的預后情況。

本研究發現性別、BMI、住院時間、患病病程因素并不影響AECOPD患者的預后，與大多數文獻資料一致〔11～13〕。同時本研究顯示，白蛋白、尿素氮、PaO2在不同預后患者中差異有統計學意義。其中，預后不良組hs-CRP水平明顯上升，證實了AECOPD累及炎癥反應。此外，Echevarria等〔14〕發現當NT-proBNP>587.9 ng/L時，AECOPD患者的1年病死率明顯上升。可能歸因于低氧血癥、肺血管收縮引起肺動脈高壓，呼吸肌的疲勞造成心臟壓力上升，耗氧增加，左心室負荷增加，引起NT-proBNP上升。

雖然上述多項指標均可作為AECOPD患者預后的預測因子，但Logistic回歸分析結果表明，年齡、2 h乳酸、APACHEⅡ評分、WBC、機械通氣時間和多重耐藥感染是影響預后的潛在獨立危險因素。①年齡：老年人群由于基礎疾病多，機體免疫力低，AECOPD患者年齡越大，越易發生肺部感染、多重耐藥感染、并發癥和器官衰竭等，預后不良的風險性就越大〔15〕。②APACHEⅡ評分通常用來評價重癥監護室患者的病情嚴重程度，而GCS評分也對重癥監護室患者占有一定的權重，其降低可能反映出患者中樞神經系統功能障礙。蘇春燕等〔16〕研究顯示，APACHEⅡ評分越高發病率越大。③血清白蛋白可反映機體營養狀況，若低水平白蛋白反映機體營養狀況和免疫功能降低，易導致AECOPD患者呼吸肌功能受損，造成通氣功能障礙，誘發肺部感染，加重呼吸衰竭〔17〕。④2 h乳酸可衡量機體的氧代謝狀態，其水平持續上升與APACHEⅡ評分息息相關，臨床檢查常用來評估患者重癥感染、膿毒癥和預后情況。研究顯示〔18〕，早期重癥監護患者乳酸水平監測可指導治療。⑤機械通氣時間：無創正壓通氣能改善患者通氣、糾正呼吸衰竭，但機械通氣時間、患者的順應性等方面不到位，可加重呼吸衰竭，甚至肺性腦病和死亡等〔19〕。⑥多重耐藥感染：AECOPD患者若有氣管插管史、濫用抗生素等情況易發生長期反復感染，導致多重耐藥菌感染，故合理應用抗菌抗感染治療對改善預后十分關鍵〔20〕。