早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合加貝酯治療老年急性胰腺炎的療效

劉秋香 牛福玉 孫利峰 張虹 慕奕彤 楊思賢

(營口市中心醫(yī)院，遼寧 營口 115000)

急性胰腺炎屬于臨床高發(fā)的一種急腹癥，重癥急性胰腺炎患者占5%～10%，病情發(fā)展快，患者常因多器官功能障礙綜合征及全身炎癥反應(yīng)綜合征而死亡，總死亡率為20%～30%，其中重癥急性胰腺炎的死亡率高達(dá)30%～50%〔1，2〕。急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，是在多種病因共同作用下導(dǎo)致胰酶激活，引起胰腺局部炎性反應(yīng)，發(fā)病初期患者即可見急性胃腸功能障礙及胃腸機(jī)械性梗阻現(xiàn)象，并發(fā)腸屏障功能障礙，營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能下降，影響患者預(yù)后情況〔3〕。老年急性胰腺炎患者因免疫力低下，手術(shù)耐受性差，臨床治療中以積極抑制患者體內(nèi)相關(guān)酶類濃度、改善其營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能為主要手段，從而實(shí)現(xiàn)其降低并發(fā)癥、提高預(yù)后的治療目的。本研究旨在探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合加貝酯治療老年急性胰腺炎患者的臨床價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2015年1月至2016年12月期間于營口市中心醫(yī)院選擇68例老年急性胰腺炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》〔4〕中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確診；②為首次發(fā)病者，且均在發(fā)病24 h內(nèi)入院；③自愿參與研究，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個月內(nèi)接受過相關(guān)治療或相關(guān)藥物過敏者；②合并其他心、肝、肺、腎功能障礙者及嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者；③合并精神異常、惡性腫瘤者；④有胰腺腫瘤或其他腹部腫瘤史者；⑤其他原因?qū)е碌哪c梗阻與上消化性潰瘍穿孔者；⑥依從性差或中途退出者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將68例老年急性胰腺炎患者分為觀察組(n=34)、對照組(n=34)。觀察組男22例，女12例，年齡60～74〔平均(66.14±2.15)〕歲；病因：膽源性13例，暴飲暴食9例，酒精性6例，高脂血癥4例，其他2例。對照組男21例，女13例，年齡61～74〔平均(66.17±2.14)〕歲；病因：膽源性13例，暴飲暴食10例，酒精性7例，高脂血癥3例，其他1例。兩組基礎(chǔ)資料(性別、年齡、病因)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組入院后均接受常規(guī)綜合治療，主要包括吸氧、禁食、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛、抗感染、抑制胰酶分泌(生長抑素)、抑制胃酸分泌(蘭索拉唑)、抑制炎癥反應(yīng)(血必凈注射液、烏司他丁)、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等，且均給予腸外營養(yǎng)支持，主要是經(jīng)外周靜脈置管或中心靜脈導(dǎo)管注入營養(yǎng)物質(zhì)，為患者補(bǔ)充氨基酸、碳水化合物、維生素、脂肪乳劑及電解質(zhì)等，患者可經(jīng)口進(jìn)食后停止腸外營養(yǎng)支持。觀察組再給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合加貝酯治療。早期營養(yǎng)支持：患者入院48 h內(nèi)，腹內(nèi)壓控制在20 mmHg以下，且確保空腸營養(yǎng)管位置恰當(dāng)后開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。第1天：給予患者500 ml濃度為5%的葡萄糖注射液，采用營養(yǎng)泵持續(xù)輸注6～12 h，初始輸注速度為10～20 ml/h，患者無不良反應(yīng)后可將輸入速度調(diào)整為40～50 ml/h。輸注期間連接恒溫加溫設(shè)備，將液體溫度控制在37～40℃。若患者未出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、心動過速、發(fā)熱等不良反應(yīng)，第2天可過渡為百普力，pH：4.45，滲透壓：400 mOsm/L，能量密度：1 kCal/ml。初始速度為20～30 ml/h，在患者耐受良好狀態(tài)下，每24 h增加20～30 ml，將最大輸注速度控制在125 ml/h，要求腸內(nèi)營養(yǎng)支持3～5 d內(nèi)能量供給控制到每天30 kCal/kg。腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間可根據(jù)患者個人恢復(fù)情況經(jīng)鼻-空腸導(dǎo)管注入少許菜湯、米湯及魚湯，至經(jīng)口進(jìn)食后停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持。觀察組患者入院后，靜脈滴注300 mg加貝酯(甘肅大得利制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093205，規(guī)格：0.1 g)+500 ml濃度為5%葡萄糖注射液，滴注3 d后將加貝酯劑量改為100 mg，1次/d，連續(xù)滴注7 d。

1.3觀察指標(biāo) 患者均在治療前及治療1 w后收集血液、尿液標(biāo)本開展相關(guān)檢測。營養(yǎng)指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測，包括轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)。免疫功能：采用免疫比濁法檢測，包括外周血T 淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+)、血清免疫球蛋白(Ig)A、IgG。采用酶速率法檢測血淀粉酶、尿淀粉酶。同時統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括局部并發(fā)癥及全身并發(fā)癥。局部并發(fā)癥：胰腺感染、胰腺假性囊腫。全身并發(fā)癥：肺炎、呼吸衰竭、菌血癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前，兩組TRF、ALB、PA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組ALB均有所降低，TRF、PA上升，且觀察組TRF、ALB、PA明顯比對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

與同組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05，下表同

2.2兩組免疫狀態(tài)比較 治療前，兩組CD3+、CD4+、IgA、IgG等免疫功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組上述指標(biāo)均有上升，且觀察組上述指標(biāo)較對照組明顯升高(P<0.05)。見表2。

2.3兩組血、尿淀粉酶比較 治療前，兩組血淀粉酶、尿淀粉酶比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組上述指標(biāo)均有所降低，且觀察組上述指標(biāo)較對照組明顯降低(P<0.05)。見表3。

表2 治療前后兩組免疫功能指標(biāo)比較

表3 治療前后兩組血淀粉酶、尿淀粉酶水平比較

2.4兩組局部、全身并發(fā)癥比較 局部并發(fā)癥：觀察組出現(xiàn)胰腺假性囊腫2例(5.89%)、胰腺感染1例(2.94%)；對照組出現(xiàn)胰腺假性囊腫3例(8.82%)、胰腺感染6例(17.65%)，兩組胰腺假性囊腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組胰腺感染發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。全身并發(fā)癥：觀察組出現(xiàn)肺炎1例(2.94%)、菌血癥1例(2.94%)，未發(fā)生腎衰竭、呼吸衰竭及MODS(發(fā)生率均為0)；對照組出現(xiàn)肺炎6例(17.65%)、菌血癥1例(2.94%)、腎衰竭1例(2.94%)、呼吸衰竭4例(11.76%)、MODS 4例(11.76%)，兩組菌血癥及腎衰竭發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組肺炎、呼吸衰竭、MODS發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

急性胰腺炎屬于消化系統(tǒng)常見的危重急癥，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，是在多種危險因素作用下導(dǎo)致胰酶消化胰腺及其周圍組織而誘發(fā)的一系列急性炎癥，患者主要有胰腺水腫、出血及壞死等臨床表現(xiàn)，中度、重度急性胰腺炎患者的并發(fā)癥及死亡率較高，其死因與感染性并發(fā)癥及MODS有密切關(guān)系〔5，6〕。急性胰腺炎患者因胰液對胰腺周圍組織進(jìn)行自身消化，其胰腺組織成為炎癥及抗原的刺激物，巨噬細(xì)胞被激活，大量釋放炎性介質(zhì)，患者體內(nèi)免疫功能及細(xì)胞因子紊亂，發(fā)病早期就呈高代謝、高蛋白分解狀態(tài)，生理應(yīng)激反應(yīng)明顯，機(jī)體消耗量大，營養(yǎng)需求量增加，但患者多伴有胃腸功能障礙現(xiàn)象，所以常合并有不同程度的營養(yǎng)不良問題，機(jī)體免疫力下降〔7〕。再加上老年人群機(jī)體綜合素質(zhì)下降，機(jī)體抵抗能力弱，且伴有多項(xiàng)慢性基礎(chǔ)病，在基礎(chǔ)病治療過程中對肝、腎臟器功能也有一定影響，加大了臨床治療難度。除此之外，急性胰腺炎疾病發(fā)展過程中，腸道機(jī)械、微生物、化學(xué)及免疫屏障均受到不同程度的破壞，可造成微生物進(jìn)入血液中，誘發(fā)菌血癥、腸源性感染及MODS等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。近幾年，隨著相關(guān)研究不斷深入，炎癥免疫功能紊亂在急性胰腺炎患者發(fā)生、發(fā)展中的作用越來越被關(guān)注，免疫平衡的重要性也逐漸被重視〔8〕。

在急性胰腺炎患者發(fā)病早期，積極抑制患者體內(nèi)相關(guān)細(xì)胞因子、酶類及炎癥因子釋放、激活，改善機(jī)體代謝狀態(tài)及腸黏膜功能，維護(hù)患者腸道屏障具有十分重要的意義，尤其是免疫屏障〔9〕。營養(yǎng)支持療法是當(dāng)前全球公認(rèn)的改善急性胰腺炎患者機(jī)體代謝狀態(tài)的有效手段，對患者免疫功能調(diào)節(jié)、促進(jìn)腸道屏障功能恢復(fù)、控制感染應(yīng)激狀態(tài)及營養(yǎng)狀況恢復(fù)均有積極作用〔10，11〕。腸外營養(yǎng)支持雖然是患者營養(yǎng)供給的常用方式，但長期采用該營養(yǎng)支持方式，可造成患者腸道菌群改變，胰腺及胰周組織壞死，增加腸源性感染風(fēng)險。而腸內(nèi)營養(yǎng)是當(dāng)前臨床大力推廣的營養(yǎng)支持手段，能夠?yàn)榛颊吣c黏膜提供所需的營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)消化液分泌，有利于腸道蠕動，維護(hù)腸黏膜屏障，降低腸源性感染風(fēng)險，更加符合人體生理結(jié)構(gòu)，且不同腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時期的臨床效果也大不相同〔12〕。有研究資料證實(shí)〔13，14〕，在患者入院48 h內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持在改善患者免疫功能及預(yù)后方面作用更為顯著。

加貝酯屬于非肽類的蛋白酶抑制劑，藥物半衰期短，能夠直接對胰腺組織起作用，通過對纖維蛋白溶酶、胰蛋白酶、凝血酶及激肽釋放酶等活性進(jìn)行抑制，同時對氧自由基及炎癥介質(zhì)均有抑制作用，可阻止異常蛋白酶導(dǎo)致的生理、病理變化，從而減輕患者胰腺損傷程度〔15，16〕。本研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合加貝酯改善了老年急性胰腺炎患者的營養(yǎng)狀態(tài)及免疫狀態(tài)，降低了血淀粉酶、尿淀粉酶水平及并發(fā)癥發(fā)生率，說明該聯(lián)合療法在改善患者機(jī)體高分解狀態(tài)、促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)、增強(qiáng)免疫功能、預(yù)防嚴(yán)重營養(yǎng)不良的發(fā)生方面有積極作用。另外，急性胰腺炎患者營養(yǎng)狀況、免疫功能及感染情況相互作用，患者營養(yǎng)狀況及免疫功能改善后，能夠抑制腸內(nèi)細(xì)菌移位，降低腸源性感染并發(fā)癥發(fā)生的可能性，預(yù)防患者發(fā)生全身性感染及MODS等并發(fā)癥，從而實(shí)現(xiàn)改善患者預(yù)后的作用，本研究結(jié)論也與之相符。