老年患者胰十二指腸切除術后胃排空延遲的危險因素

張哲棟 張大方 謝文勇 劉以俊 鄭晟旻 朱衛華 李澍 朱繼業

(北京大學人民醫院肝膽外科，北京 100044)

胰十二指腸切除術(PD)作為目前針對胰腺癌和壺腹周圍惡性腫瘤的標準手術方法，在外科手術技術的不斷改進下，手術適應證不斷擴大，導致接受PD的老年患者數量明顯增加〔1〕。盡管PD術后病死率明顯下降，但術后并發癥的發生率仍在15%～30%〔2〕。老齡患者由于胃腸道功能處于衰退階段，蠕動動力和節律極易發生紊亂，因而術后極易出現胃排空延遲(DGE)〔3〕，嚴重影響患者術后康復。降低老年患者PD術后DGE的發生，成為目前外科醫師亟待解決的問題之一。本文主要探討老年患者術后DGE發生的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2005年1月至2016年6月北京大學人民醫院肝膽外科行PD的老年患者156例。其中男89例，女67例，年齡65～83歲，平均(71.7±4.5)歲。其中胰頭惡性腫瘤56例(腺癌54例，癌肉瘤1例，神經內分泌癌1例)，膽總管下段癌45例，十二指腸惡性腫瘤34例，壺腹癌13例，膽囊癌1例，胰腺與壺腹周圍良性病變7例。

1.2手術情況 研究對象手術方式均為PD。消化道重建方式：Child法54例，Roux-en-Y法102例。胰腸吻合方式：149例采用胰腺空腸雙層套入式吻合，7例采用胰管空腸黏膜吻合。手術時間225～720〔平均(393±80)〕min，術中出血量200～4 000〔平均(841±545)〕ml。

1.3DGE及胰瘺的診斷標準 根據中華醫學會胰腺外科學組專家共識并參照國際胰腺研究小組(ISGPS)，術后DGE定義〔4〕為在排除腸梗阻、吻合口狹窄等機械性因素的前提下，出現以下兩種情況之一：(1)術后留置鼻胃管超過3 d或在術后3 d拔除鼻胃管后又重新留置鼻胃管；(2)術后7 d仍不能進食固體食物。根據嚴重程度分為A、B、C三級：A級為術后留置鼻胃管4～7 d，術后3 d后重新留置鼻胃管或術后7 d不能進食固體食物，可能有嘔吐，可能需要促胃腸動力藥；B級為術后留置鼻胃管8～14 d，術后7 d后重新留置鼻胃管或術后14 d不能進食固體食物，有嘔吐，需要促胃腸動力藥；C級為術后留置鼻胃管超過14 d，術后14 d后重新留置鼻胃管或術后21 d不能進食固體食物，有嘔吐，需要促胃腸動力藥。術后胰瘺的定義〔5〕為胰腺手術后腹腔引流液(包括術中留置、術后再次留置及經皮穿刺的腹腔引流)淀粉酶高于正常血淀粉酶上限的3倍以上。

1.4統計學方法 應用SPSS22.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、Fisher確切概率法、單因素分析及多因素Logistic回歸模型分析。

2 結 果

2.1術后DGE的發生率和住院時間 156例PD患者共48例(30.8%)出現術后DGE，其中A級11例(7.1%)，B級13例(8.3%)，C級24例(15.4%)。DGE病例均予禁食，B級和C級病例均予胃腸減壓、營養支持及促胃腸動力藥治療，部分病例予針灸治療，病例均經上述保守治療治愈。無DGE組和DGE組中位術后住院時間分別為18(7～66)d和37(10～158)d，DGE組顯著長于無DGE組，差異具有統計學意義(χ2=59.57，P=0.000)，其中A級DGE組、B級DGE組和C級DGE組的中位術后住院時間分別為26(10～43)d、46(22～61)d和48(19～158)d。進一步對各組進行的組間比較顯示：A級DGE組的術后住院時間與無DGE組差異無統計學意義(χ2=2.354，P=0.125)，B級DGE組術后住院時間顯著長于無DGE組及A組(χ2=23.361，P=0.000；χ2=14.298，P=0.000)，C級DGE組術后住院時間顯著長于無DGE組及A級組(χ2=44.598，P=0.000；χ2=20.506，P=0.000)，但與B級DGE組無統計學差異(χ2=0.979，P=0.322)。

2.2術后DGE及B、C級DGE危險因素的單因素分析 手術時間(≥420 min)、術中出血量(≥1 000 ml)和術后胰瘺是PD術后DGE的危險因素(P<0.001)。胰瘺、手術時間及術中出血量同樣是增加B、C級DGE發生率的顯著危險因素(P<0.001)。見表1。

表1 老年胰十二指腸切除后發生DGE的單因素分析〔n(%)〕

2.3術后DGE危險因素的非條件多因素Logistic分析 將單因素分析中具有統計學意義的3個因素(手術時間、術中出血量和術后胰瘺)進行多因素分析。結果顯示，影響PD術后DGE的獨立危險因素為手術時間(≥420 ml)，術中出血(≥1 000 ml)及胰瘺(P<0.05)。對B、C級DGE進行多因素分析，結果顯示，影響B、C級DGE的獨立危險因素為術中出血(≥1 000 ml)及胰瘺(P<0.01)。見表2。

表2 老年患者PD術后DGE及B、C級DGE危險因素Logistic分析

3 討 論

PD后功能恢復難度大常伴有較多并發癥。Scurtu等〔6〕研究證實老年患者中PD術后DGE的發生率更高，DGE的發生嚴重影響老年患者術后進食及營養狀況的改善，導致術后ICU治療時間及住院時間延長，增加患者痛苦及經濟負擔，本文也進一步證實DGE患者術后住院時間明顯延長。

研究表明手術出血量也是DGE的獨立危險因素〔7〕。PD具有范圍大、步驟多、時間長等特點，以上特點和術中出血量密切關聯。術中大量出血誘發DGE的機制包括：大量出血導致患處尤其是斷端組織缺血缺氧，過氧化及再灌注損傷，影響胃竇幽門部功能；大量失血使術后應激激素水平增高，體內血糖、細胞因子、急性期反應蛋白免疫功能等發生劇烈變化，導致老年機體應激性增加，交感神經過度興奮〔8〕，同時麻醉藥物使術后迷走神經張力降低，從而導致DGE的發生〔9〕。本研究中發現術中出血量≥1 000 ml是老年DGE發生，尤其是B、C級的獨立危險因素。因此在PD術中熟練仔細操作，盡量控制損傷、縮短手術時間、減少出血量，從而減輕對患者機體刺激有助于減少DGE的發生。

研究表明，術后胰瘺是術后DGE的高危因素，同時胰瘺等級與DGE等級呈正相關關系，其原因可能與炎癥反應刺激胃壁和腹腔內神經叢，影響胃蠕動的恢復有關〔10〕。本研究也證實胰瘺是老年患者B級和C級DGE的獨立危險因素。一方面，老年自我感知能力遲鈍，容易出現癥征不符，DGE可以作為PD術后發生胰瘺的預警，同時DGE也需要和術后腸梗阻鑒別。另一方面，設法降低胰瘺發生，可減少嚴重DGE的發生。PD術后胰腸吻合口應常規留置有效引流，術后嚴密監測引流量及引流液淀粉酶水平。一旦發現早期胰瘺跡象，早期采取處理措施。減少嚴重胰瘺和其他腹腔并發癥的發生，進而減少DGE的發生和恢復時間。在PD手術中，有分析發現Child術式重建術后發生DGE較Roux-en-Y術式明顯減少〔11〕，但我們以往的研究發現采用Roux-en-Y術式可以降低DGE的發生率〔12〕，其原因可能與該術式能保留原胃腸道正常生理狀態有關，而Glowka等〔13〕則發現DGE的發生不受兩種消化道重建方式的影響。本研究顯示，兩種消化道重建方式對老年患者DGE發生率無顯著區別。因此在考慮到減少術中出血，縮短手術時間時，兩種吻合方式均可采用。

綜上所述，老年患者PD術后有較高的DGE發生率，其主要與手術時間、術中出血量和胰瘺相關，與術中吻合方式的選擇無關，臨床中應采取措施積極預防。術中精細化操作，縮短手術時間，減少術中出血量，減少胰瘺的發生率，對術后胰瘺積極處理，可能有助于減少B、C級DGE的發生，促進患者術后恢復。