太極運動對絕經期后婦女骨密度影響的系統評價

郝建英 謝保城

(1南昌理工學院體育學院，江西 南昌 330044；2東莞市人民醫院藥學部)

絕經后骨質疏松(POP)是女性在絕經后因雌激素缺乏而導致體內骨量減少及骨組織結構變化，使得骨骼脆性增高從而易發生骨折的一種全身性疾病〔1〕。老年女性在絕經后1～10年，體內骨量丟失速率明顯比男性加快。研究發現人體的骨密度和骨量如果持續減少超出一定范圍就容易導致骨質疏松，其骨折危險性會成倍增加〔2〕。研究表明，按計劃進行長期的運動可以有效改善人體的骨礦含量，提高機體骨密度，降低或延緩絕經期后骨質疏松的發生〔3〕。太極是中老年人常做的運動，也是一種中等強度有氧健身運動，簡化后的太極拳簡單易學不受區域限制，具有很好的強身健體和預防疾病的功效〔4〕。雖然已有臨床研究表明太極可提高絕經后女性骨密度情況，但是證據等級不高，仍然缺乏對這些文獻的論據進行系統評估〔5〕。本研究采用循證醫學原理和方法，檢索收集現有關太極預防和治療絕經后婦女骨密度研究的隨機對照試驗(RCTs)及臨床對照試驗(CCTs)文獻進行統計分析，旨在系統評價太極運動對絕經后婦女骨密度的影響。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 對中文數據庫，CNKI數據庫、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)和萬方數據庫收錄的CCTs和RCTs進行檢索，以中國知網為例，以“太極”或“太極運動”或“太極拳”為關鍵詞進行初次檢索，再以 “絕經后”為關鍵詞進行二次檢索。對英文數據庫PubMed,Embase,Cochrane Library進行檢索，以英文數據庫PubMed為例，檢索式1 “Tai Ji” OR “Tai Chi” OR “Tai Chi quan”；2 “Osteoporosis” OR “Bone density” OR “Menopause”；3 “Clinical controlled trials OR Randomized controlled trial”。最后將1，2和3合并進行檢索。

1.2研究納入與排除的標準 研究的類型：屬于CCTs或RCTs。治療的措施：實驗組措施太極運動，對照組則沒有采取任何運動的措施或其他體育運動。研究對象納入標準：(1)各組人員的血壓、心臟檢查均正常；(2)正常絕經者(40歲以后)或絕經后骨質疏松患者；(3)未曾患有糖尿病、腎上腺疾病，婦科疾病。排除標準：研究中存在數據結果重復，不全的文獻；有關動物，細胞的實驗文獻，綜述類文章。

1.3文獻質量評價 納入的研究由2名互不知情的研究者提取資料，獨立評價，采用Cochrane 系統評價體系。主要有6個方面：(1)隨機序列方法是否使用，(2)是否是分配隱藏，(3)有沒有實施盲法，(4)是否不完整資料偏倚，(5)是否存在選擇性報道情況，(6)是否有其他可能偏倚情況。如果是非隨機對照試驗采用Slim等〔6〕制定的臨床干預研究的質量評價工具進行文獻質量的評價。該評價指標主要有12 條， 每1條評價為0～2分。評價表的前8條針對無對照組的研究評價；后4條與前8條一起則是包括有對照組的研究，評價表總共最高分為24分。未報道(0分)；報道了但資料不充分(1分)；報道了且提供了充分的資料信息(2分)。

1.4結局指標 主要的結局指標包括：(1) L1、L2、L3、L4腰椎和L2～L4腰椎的骨密度情況；(2)股骨干、股骨大轉子、股骨頸、wards 三角區骨密度；(3)骨超聲傳播速度(SOS) 和超聲振幅衰減(BUA) 的骨密度測定；(4)骨代謝指標(血清鈣、磷、鎂)；(5)其他評價指標。

1.5統計學方法 本研究采用RevMan5.3版軟件進行分析。二分類的計數資料采用比值比(OR)或相對危險度(RR)及95%置信區間(CI)表示；連續變量用標準均數差(SMD) 或者是權重均數差(MD)及其95%CI表示。采用χ2檢驗對各個研究間的異質性進行檢驗，根據可能出現異質性的因素進行分析，當050%時表示各研究之間存在異質性較高，采用隨機效應模型對數據進行合并分析，對于研究中的不完整數據的處理采用描述性分析。生成漏斗圖，根據漏斗圖是否對稱，以觀察是否存在發表偏倚，如果存在發表偏移，分析其原因。

2 結 果

2.1文獻檢索及篩選結果 各大數據庫初篩選出來共278篇文獻，經查重、閱讀文獻題目及摘要，結合納入、排除標準，逐一排除綜述、動物實驗等明顯不符合的文獻，進一步通過閱讀全文，排除個案研究和不符合標準的研究，共計納入研究25項，均為已發表的太極預防和治療絕經后婦女骨密度研究的CCTs和RCTs，詳細文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2納入研究的基本特征 本實驗對所有符合的研究進行數據提取分析，結果表明納入的研究均報道了研究對象的例數、年齡大小、研究類型、實驗組和對照組的干預措施、治療時間及最終的結局指標且均符合一致性分析結果，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

C=對照組；E=實驗組；(1)=腰椎；(2)=股骨；(3)=超聲跟骨測量；(4)=骨代謝指標；(5)=其他的結局指標

2.3納入研究的評價質量 采用Cochrane風險評價表對納入的16篇文獻進行質量評價，有5〔9,10,14,17,18〕篇提及進行隨機的方法如隨機數字法，但是均沒有說明研究的分組隱藏情況，所以選擇性偏倚評估為“低風險”研究。其余文章均只提及隨機，均沒有說明隨機方法，也未說明研究間的分組隱藏情況，選擇性偏倚評估判斷為“不清楚”或“高風險”的研究。有4〔10,17,18,28〕篇文章提及盲法，檢測偏倚和實施偏倚評估判斷屬于“低風險”研究。有8〔2,4,9,11,17,18,28,29〕篇文章報道中有人員失訪和退出研究的情況，所以報告偏倚和隨訪偏倚評價判斷為“不清楚”。納入的研究質量評價結果顯示質量較高(見圖2)。非隨機對照試驗共納入9篇研究，評價后總得分較高，文獻報道資料較齊全，評分見表2。

圖2 偏倚風險條形圖

表2 非隨機對照試驗的方法學評價(分)

a:研究的目的明確；b:參與人員的連貫性；c:預期實驗數據的收集情況；d:結局指標能否反映實驗目的；e:結局指標客觀性評價；f:隨訪時間是否充足；g:參與人員失訪率低于5%；h:研究是否估算了樣本量；i:對照組選擇是否恰當；j:對照組是否同步試驗；k:組間基線數據是否可比；l:統計方法是否恰當。 MINORS:非隨機對照試驗的方法學評價

2.4結局指標結果

2.4.1腰椎 共8〔7,11～13,23,27～29〕個研究報道了L2～L4腰椎骨密度情況，其中實驗組248例， 對照組241例，對研究合并后異質性檢驗I2=0%<50%，采用固定效應模型進行分析。Meta分析顯示，太極運動(實驗組)可以顯著提高絕經期后婦女的L2～L4腰椎骨密度情況〔MD=0.07,95%CI=(0.04～0.09),P<0.000 01〕， 差異有統計學意義(見圖3)。亞組分析結果顯示，太極運動(實驗組)可以顯著提高絕經期后婦女的第一腰椎(L1)、第二腰椎(L2)、第三腰椎(L3)骨密度情況，差異有統計學意義(P<0.001)，見表3。

圖3 兩組絕經期后婦女L2～L4腰椎骨密度情況森林圖

2.4.2股骨 共7〔7,11,13,16,19,22,29〕個研究報道了Ward三角區骨密度情況，其中實驗組239例， 對照組228例，對納入研究進行異質性分析I2=21% <50%，采用固定效應模型合并數據分析。Meta分析顯示，與對照組相比，太極運動(實驗組)可以顯著提高絕經期后婦女的股骨Ward三角區骨密度情況〔MD=0.07,95%CI=(0.05～0.09),P<0.000 01〕，差異有統計學意義(見圖4)。亞組分析的結果顯示，太極運動(實驗組)可以顯著提高絕經期后婦女的股骨干、股骨頸及股骨大轉子的骨密度含量，差異有統計學意義(P≤0.05)，見表4。

2.4.3BUA和SOS骨密度測定 共有3〔2,20,24〕個研究報道了BUA情況和3〔2,20,22〕個研究報道了SOS情況，對納入的研究進行異質性分析I2>50%，采用隨機效應模型對數據合并分析。Meta分析顯示，太極運動(實驗組)可以顯著提高絕經期后婦女的BUA〔MD=3.35,95%CI=(0.56～6.13),P=0.02〕和SOS〔MD=25.94,95%CI=(2.29～49.58),P=0.03〕，差異有統計學意義(見圖5)。

表3 腰椎骨密度指標分析結果

圖4 兩組絕經期后婦女Ward三角區骨密度情況森林圖

2.4.4骨代謝指標 共有3〔12,18,22〕個研究報道了血清鈣情況，3〔12,22,25〕個研究報道了血清磷的情況和2〔12,22〕個研究報道了血清鎂的情況。Meta分析顯示，與對照組相比，太極運動(實驗組)可以顯著提高絕經期后婦女的骨代謝指標，差異有統計學意義(P≤ 0.05)，見表5。

表4 股骨指標分析結果

A：BUA森林圖；B：SOS森林圖圖5 兩組絕經期后婦女骨密度情況森林圖

表5 骨代謝指標分析結果

2.5發表偏倚 對L2～L4腰椎指標進行漏斗圖和Egger檢驗分析，結果顯示，漏斗圖主觀判斷，納入研究之間分布對稱，Egger檢驗結果發現〔P=0.304>0.05，95%CI=(-1.47～3.98)〕，可信區間包含零，表明納入的文獻發表偏倚的情況較低(見圖6，圖7)。

圖6 絕經后婦女 L2～L4腰椎的漏斗圖

圖7 絕經后婦女 L2～L4腰椎的Egger漏斗圖

3 討 論

絕經期后婦女，體內的雌激素下降，導致骨形成和骨吸收之間動態平衡失衡，骨量丟失速率加快，骨密度的減少超過一定范圍就很容易導致骨折、骨質疏松的情況〔30〕。體育鍛煉有利于維持機體骨形成和骨吸收之間動態平衡，有規律的體育鍛煉，促使骨的應變增加，最終引起骨量的增加和骨結構發生改變〔31〕。研究表明太極拳運動有利于老年人骨代謝有關的激素或激素樣物質(性激素，鈣調節激素，生長激素) 的分泌和釋放。同時會促進骨代謝，增加骨密質，改善骨代謝，使骨質得以維持或增加〔32〕。從太極拳運動特點分析，很多動作要求受試者練習過程不斷調整身體姿勢保持穩定性，如野馬分鬃、高探馬、轉身搬攔捶等。長期練習能對受試者腰椎和股骨近端產生應力變化，進而對骨密度有積極影響。 臨床上一般通過檢測骨密度含量的變化評估患者的骨質疏松的嚴重程度。太極運動靈活多變，肌肉對腰椎的牽拉力強烈，尤其太極推手運動是兩人在對抗中進行，腰椎同時還能受到因對抗而產生的外力作用，使相應的骨骼尤其腰椎骨受到足夠的運動負荷。著名的Wolff定律表明，骨骼的生長會受到力學刺激影響而改變其結構。使骨骼根據需要進行生長和分化，用之則強，失用則弱的道理〔20〕。研究表明機械負荷的作用下可促進骨細胞的增殖，增加DNA和膠原蛋白的合成，通過肌肉牽拉和直接刺激兩種機制來增加骨負荷，會刺激機體骨形成，促使腰椎骨量明顯增加〔12〕。李慶〔9〕研究表明，鍛煉6個月及12個月后，太極組的骨密度及下肢肌肉含量較入組時均顯著增加，鍛煉12個月后，與瑜伽組相比，太極拳組研究對象的骨密度及下肢肌肉含量顯著改善。本研究顯示，太極運動可以顯著提高絕經期后婦女的L2～L4腰椎骨密度情況。同時亞組分析結果也表明，太極運動可以顯著提高絕經期后婦女L1、L2、L3腰椎骨密度情況。

Wang等〔11〕研究發現太極運動可以預防絕經期后婦女的Ward三角區、股骨頸的骨密度流失，但與對照組相比，沒有統計學差異。本研究在整合多項相同類型臨床對照試驗后，結果顯示，與對照組相比，太極運動對絕經期后婦女的股骨干、股骨頸、Ward三角區及股骨大轉子的骨密度含量有顯著的保護作用。BUA和SOS是超聲跟骨測量技術中評價骨強度和骨健康狀態的常用指標。SOS主要反映骨強度的變化指標，BUA是反映骨密度的變化指標〔11〕。孫威等〔2〕發現太極拳對絕經期后婦女的SOS和BUA指標明顯改善。本研究結果也表明，太極運動對絕經期后婦女的BUA和SOS指標改善明顯。這說明太極運動可以有效改善絕經期后婦女的跟骨骨密度。

體內骨代謝指標能敏感地反映骨代謝水平變化的情況，能直接導致骨量和骨密度的變化。骨骼的正常代謝涉及多種常量或微量元素，在人體內鎂、磷、鈣等元素對機體骨組織的生長、骨微結構與功能的維護發揮重要作用。機體中的鈣元素和磷元素主要以鹽的形式存在并構成機體的骨骼，使骨骼具有特殊的強度和硬度〔12〕。當人體開始缺乏鈣元素和磷元素時，首先表現在血漿中，出現血漿低鈣，低磷的現象，如果人體長時間缺鈣或磷元素，會引發人體代謝紊亂，導致骨質疏松、骨軟化等疾病。鎂元素是骨質增強因子，鎂元素的缺乏會刺激機體內甲狀旁腺素分泌增加，促進骨吸收，間接導致骨失衡，骨密度下降，最終導致骨質疏松。太極運動能促進機體對鈣元素的吸收，提高血鈣含量，改善機體的骨代謝平衡。本研究結果顯示，進行太極運動之后，實驗組的鈣元素、磷元素和鎂元素與運動前相比均有一定增長，并且顯著優于對照組。

綜上所述，太極運動對絕經期后婦女的不同部位骨密度含量和骨代謝指標有明顯改善作用，表明對絕經期后婦女的骨質疏松有較好的預防和治療作用。