應用Logistic回歸模型和ROC曲線評價外周血感染性指標在膿毒癥中的診斷價值

陰晴 劉大東 邢虎 姚靜 吳洪敏 孫艷 張亞峰

(江蘇大學附屬醫院 1檢驗科，江蘇 鎮江 212000；2 ICU；3感染管理科)

膿毒癥是造成重癥患者死亡的首要原因〔1〕。Vincent等〔2〕對歐洲198所醫院前瞻性調查發現，重癥監護室(ICU)膿毒癥患者病死率高達27%；Karleeon等〔3〕隨訪研究發現，膿毒癥存活患者2年、3年病死率達45%、71%，帶來的每年感染相關治療費用高達140億元。由于早期膿毒癥發展為膿毒性休克周期較短，而膿毒癥早期延誤診斷與其病死率、預后密切相關，并且明顯增長醫療成本。因此臨床早期判別膿毒癥，及時采取積極治療措施對提高患者生存壽命，減少衛生資源的浪費存在良好的現實意義。本研究通過分析膿毒癥患者早期外周血C反應蛋白(CRP)、中性粒細胞百分比(NEU%)、白細胞計數(WBC)感染性指標，利用受試者工作特征(ROC)曲線和Logistic回歸模型，比較單一炎癥指標與不同組合聯合試驗在膿毒癥中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1基本資料 2014年1月至2017年12月于鎮江市江蘇大學附屬醫院臨床診斷為膿毒癥患者39例，其中男20例，女19例，平均年齡(63.49±15.68)歲；非膿毒癥組41例，其中男21例，女20例，平均年齡(57.66±17.27)歲。納入標準：①膿毒癥診斷標準符合《2001年國際膿毒癥會議定義標準》〔4〕；②病例組炎癥指標均為首次診斷膿毒癥24 h內監測結果；③年齡>18歲。排除標準：①資料信息不完整；②合并其他嚴重臟器損傷、腫瘤等疾病。兩組性別分布差異無統計學意義(χ2<0.001，P=0.996)，年齡分布差異無統計學意義(Z=-1.618，P=0.106)。

1.2檢測方法 CRP定量檢測：采用免疫比濁法測定，特種蛋白分析儀(型號為IMMAGE800)和檢測試劑均為美國貝克曼庫爾特公司產品。

NEU%、WBC定量檢測：采用五分類全自動血細胞分析儀(日本希森美康公司)對乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝的標本進行血常規檢測，提取觀察指標。

1.3統計學處理 采用SPSS20.0和Medcalc軟件對數據進行統計處理。偏態分布資料采用M(P25,P75)表示，計量指標比較采用非參數檢驗，計數資料采用χ2檢驗。利用Logistic回歸模型擬合聯合試驗檢驗變量，產生新的聯合預測因子〔5～8〕。繪制ROC曲線評價不同試驗在膿毒癥中的診斷效能，采用Z檢驗比較不同試驗下ROC曲線下面積(AUC)大小。

2 結 果

2.1兩組CRP、NEU%、WBC水平比較 膿毒癥組CRP、NEU%、WBC水平明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.2不同試驗診斷膿毒癥AUC大小比較 CRP在膿毒中的診斷價值優于NEU%、WBC(P均<0.05)，其中CRP診斷膿毒癥靈敏度較高。除NEU%+WBC聯合試驗診斷膿毒癥AUC低于CRP(P<0.05)，尚未發現其余各種類型聯合試驗對膿毒癥的診斷價值與CRP存在統計學差異(P均>0.05)，見表2，表3。

表1 兩組CRP、NEU%、WBC水平比較〔M(P25,P75)〕

表2 不同試驗診斷在膿毒癥中的診斷價值

表3 CRP與不同試驗診斷膿毒癥AUC大小比較

3 討 論

目前我國每年約有300萬例膿毒癥患者，病死率達30%以上，86%的臨床醫師認為早期膿毒癥癥狀不典型、缺乏特異性判別指標是延誤早期篩選、影響治療效果的首要因素〔9〕。血培養是診斷膿毒癥的金標準，但由于膿毒癥患者血培養假陽率受多種因素影響，培養周期較長，嚴重影響患者早期治療效果，Gille-Johnson等〔10〕研究發現，早期膿毒癥抗生素治療每延遲1 h，其死亡率增加8%，因此尋找早期膿毒癥發生的特異性生物標志物意義重大。

既往研究發現，外周血感染性指標CRP、WBC、NEU%在臨床判斷早期機體細菌感染存在一定的指導價值〔11,12〕。其中CRP作為一種急性時相蛋白，臨床上常用于患者細菌感染的早期判斷，正常生理狀態下CRP表達水平較低，當機體遭遇感染等外界刺激后，肝臟迅速合成，CRP會在5～8 h快速升高，炎癥反應得到控制后，會迅速降低至正常水平〔13〕。Simon等〔14〕Meta分析結果發現，CRP診斷膿毒癥靈敏度為0.75，特異度為0.67；Su等〔15〕研究發現，CRP在膿毒癥中的診斷價值低于降鈣素原(PCT)、可溶性髓系觸發受體-1，但后期檢測成本較高、檢測時間較長，而既往研究也發現CRP對機體感染判別存在不足之處，其特異性較弱，當患者合并類風濕關節炎等自身免疫學疾病、腫瘤或外科手術術后均會導致外周血CRP水平升高。NEU%和WBC能夠快速通過全自動血液分析儀檢測，溫煥連等〔16〕研究發現NEU%和WBC能夠作為判別老年早期膿毒癥的獨立預測指標，但其易受患者年齡、飲食及免疫狀態等因素影響，杜利國等〔17〕研究發現NEU%、WBC在血流感染中的AUC分別為0.677、0.593，靈敏度均不足50%，發生假陰性的風險較高。

本次研究與既往研究一致〔18,19〕。本研究Medcalc分析結果提示臨床采用二者早期輔助識別膿毒癥時，應注意假陰性病例，避免漏診現象發生。鑒于本次入選樣本量較少，計入的感染性指標種類不多，在今后的臨床工作中，有必要進一步開展多中心研究，擴大樣本量，選入更多的感染性指標，利用ROC曲線及Logistic回歸模型綜合評估不同感染性指標和不同組合聯合試驗檢驗變量在早期膿毒癥中的診斷價值，從而改善膿毒癥治療效果，提高膿毒癥患者生存期。