腦損傷患者急性應激反應及其影響因素

劉萍萍 周靜 李安奕 李艷瑩 張靜 成杰

(華北理工大學附屬醫院 1神經外科，河北 唐山 063000；2腫瘤外科)

急性應激反應(ASR)是個體在面臨自己或目擊到他人具有生命危險事件后2～28 d內出現的身體及心理等的應激反應〔1〕。腦損傷是臨床常見的一種危重疾病，突發的不同程度的頭痛給患者帶來強烈的不安全感，使患者出現精神癥狀，嚴重者可出現急性應激障礙(ASD)，若ASD得不到及時的識別、診斷、治療，將發展為慢性創傷后應激障礙(PTSD)〔2〕，早期的診斷和治療可以降低ASD帶來的危害〔3〕，促進患者的康復和預后。近年來國內外地震、交通事故等ASD的研究較多，腦損傷患者ASD的研究未見報道。本研究擬了解腦損傷患者急性應激反應現狀及社會支持、頭痛、性格對其的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選取華北理工大學附屬醫院2016年5～11月神經內科和神經外科住院的腦損傷患者497例為研究對象。男249例(50.1%)，女248例(49.9%)；年齡21～87歲，平均年齡(61.73±11.573)歲。納入標準：符合腦外傷或腦卒中診斷標準，均經CT或磁共振成像(MRI)證實的患者；住院時間為2～28 d；年齡≥18周歲；意識清楚；知情同意本研究。排除標準：急性創傷導致中樞神經系統障礙、長期/間歇昏迷或精神異常者；治療期間出現其他嚴重的應激事件；過往或現有精神疾病癥狀者；不能正常溝通者。本研究得到倫理委員會的批準。

1.2方法 由經過培訓的調查員對符合入選標準的住院患者在進入病情平穩康復期后進行問卷調查，并由精神科醫師進行ASD診斷。問卷內容包括一般情況調查表、斯坦福急性應激反應問卷(SASRQ)、社會支持評定量表(SSRS)、視覺模擬評分尺(VAS)。問卷由被調查者當場填寫，并當場進行核對，對漏答、錯答、可疑問卷及時糾正。(1)SASRQ〔4～6〕：共包含 30 個項目，4個維度，分別為分離維度、激惹維度、回避維度、再歷維度，每條目均按0～5分評分。0分為“沒有體驗”，5分為“總是體驗”，總分<40分為無ASD，40～56分提示有中度ASD，57～150分提示有重度ASD。另一個診斷標準為：具備至少3個分離性癥狀、1個再歷癥狀、1個回避癥狀和1個激惹癥狀。(2)SSRS〔7〕：量表信效度較好，能客觀反映個體社會支持水平。共10項，其中客觀支持3項，主觀支持4項，對社會支持的利用度3項。低社會支持水平<20分，中度社會支持水平20～30分；>30分為具有滿意的社會支持。(3)VAS〔8〕：為一條長為10 cm的標尺，刻度一端的0代表“無痛”，另一端的10代表“劇烈疼痛”，患者根據自我感覺在直線上定位疼痛的程度。輕度疼痛≤3.3分，3.3分<中度疼痛≤6.6分，重度疼痛>6.6分。

1.3統計學方法 使用SPSS22.0軟件進行t檢驗、方差分析、多元線性回歸分析。

2 結 果

2.1腦損傷患者ASD的發生狀況 患者SASRQ總分為8～146分，平均(66.44±43.761)分，SASRQ總分8～39分306例(61.56%)，40～56分21例( 4.23%)，57～146分者170例(34.21%)。根據單個條目≥3分為陽性篩查，有分離癥狀245例(49.29%)；有再體驗癥狀267例(53.72%)；有回避癥狀223例(44.87%)；有警覺性增高癥狀191例(38.43%)。

2.2影響腦損傷SASRQ的單因素分析 不同性別、文化程度、婚姻狀況、性格、家庭人均月收入、疼痛程度、社會支持的SASRQ各維度得分和總分得分差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 腦損傷患者SASRQ的單因素分析

2.3影響腦損傷患者SASRQ的多元線性回歸分析 以單因素分析有意義的變量為自變量，以SASRQ總分作為因變量進行多元線性回歸分析。結果顯示，性別、文化程度、性格、疼痛、社會支持進入回歸方程(P<0.05)，見表2。

表2 影響腦損傷患者SASRQ的多元線性回歸分析(n=497)

3 討 論

國內外報道關于ASD的發生率不同，Jubinville〔9〕報道新生兒重癥監護室早產兒的母親ASD的患病率為28%，Israelski等〔10〕在獲得性免疫缺陷綜合征患者中報告ASD的檢出率為43%，陶文雅〔11〕在惡性腫瘤患者被告知診斷結果后檢測出21.8%患者診斷為ASD，袁靜〔12〕報道腹部惡性腫瘤配偶ASD總發生率43.9%，本研究腦損傷患者重度ASD患病率與以往結果不同，可能與患病人員及就醫時的環境、文化水平、經濟狀況、應對方式等方面有關。

本研究顯示，疼痛程度是影響腦損傷患者SASRQ評分的顯著影響因素，與宋瓊等〔13〕研究結果一致。文獻報道〔14〕大鼠激怒刺激后引起下丘腦-交感腎上腺系統的興奮，5-羥色胺(HT)等單胺類神經遞質釋放，引起神經功能紊亂等應激行為。腦損傷患者腦組織水腫，水腫及壞死組織等激活痛覺受體，機體出現強烈的疼痛反應〔15〕。患者頭痛引起嚴重的不安全感，大部分患者出現肢體活動障礙和感覺障礙，容易出現焦慮、恐懼等一系列高警覺癥狀。因此腦損傷患者應在確診后盡快緩解患者頭痛的癥狀，給予心理宣教，預防和緩解患者急性應激反應，降低ASD的發生。

社會支持是個體獲得物質與情感的一種社會關系。本研究顯示，社會支持與SASRQ總分呈顯著負相關，即社會支持水平低的患者SASRQ得分高，有效的社會支持可降低患者出現急性應激反應，這與郝習君等〔16〕研究結果一致。社會支持是個體在應對壓力、應激時保持身心健康的有效資源。社會支持水平較高的患者，心理健康狀況水平高〔17〕。社會支持包括正式支持和非正式支持，正式支持由政府和單位提供，主要為醫療保險、養老保險和相關補貼，非正式支持包括社交活動、他人幫助、子女經常探望、子女的經濟支持等〔18〕。因此醫護人員應及時給予精神上的幫助，鼓勵及指導患者正確積極協調自己的社會關系，減輕患者ASD的癥狀。

本研究顯示，文化程度低的患者SASARQ得分高，與晏玲等〔19〕報道一致，可能因為文化程度高的患者，能更快掌握疾病的相關知識，對自身身體狀況和疾病狀況有較全面的認識，因而心理困擾較少，表現出較輕的ASD癥狀。不同性格ASD患者出現差異，內向型患者得分高于外向型和適中型，這與相關研究〔20〕結果一致，內向型性格患者在急性應激的環境下弱勢更加暴露，因為他們性格比較脆弱，感情敏感容易受到傷害，出現較重的ASD癥狀。另外，女性較男性SASRQ總分及各維度評分高，與相關報道〔21〕一致。可能為中國傳統的文化女主內有關，女性是一個家庭的后盾，是全家人的依靠，患病后擔心自己康復和預后，患病后容易出現焦慮和恐懼〔22〕。

綜上所述，應盡早緩解腦損傷患者的頭痛，提供有效的社會支持，關注患者的性格，給予適當的心理疏導，盡早識別急性應激反應癥狀，促進機體恢復。