超聲刀對乳腺癌改良根治術患者療效的影響

李思維，張顯玉，龐達

哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科，哈爾濱1500800

乳腺癌是指好發于乳腺腺上皮組織的女性惡性腫瘤[1]，伴有乳腺腫塊、乳頭溢液、腋窩淋巴結腫大和皮膚橘皮樣改變等。傳統的乳腺癌根治術是切除胸大小肌及全部乳腺組織、腋窩組織以達到根治乳腺癌的目的，現臨床上為了減少手術創傷，常采用乳腺癌改良根治術治療，主要是在術中清掃周圍轉移淋巴結，清除病灶，保留胸大小肌，僅切除乳腺組織及周圍脂肪組織。但乳腺癌改良根治術的手術范圍大、創面大及切口縫合張力大，術后常發生皮下積液等并發癥，甚至發生皮瓣游離壞死，影響術后傷口愈合[2]及術后放化療的效果，最終可能發生乳腺癌轉移或復發惡化。為了明確乳腺癌改良根治術對術后皮下積液等并發癥的影響，本研究對146例乳腺癌患者進行了相關研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年6月至2018年3月于哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院診治的146例乳腺癌患者。納入標準：①根據2013年St Gallen乳腺癌會議國際專家共識薈萃[3]中的標準，診斷為乳腺癌，腫瘤直徑≥5 cm，需行乳腺癌根治術的患者；②均為單發病灶；③參照2016年美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）乳腺癌臨床實踐指南（第1版）[4]，TMN分期為Ⅰ～Ⅲ期。排除標準：①有凝血功能障礙；②合并其他惡性腫瘤；③近期接受過術前放化療。納入的146例患者均為女性。按照隨機數字表法，隨機分為對照組73例和觀察組73例。兩組患者均行改良根治術，其中對照組使用電刀清掃腋窩淋巴結，觀察組使用超聲刀清掃腋窩淋巴結。對照組患者的平均年齡為（41.68±4.36）歲，平均體重為（54.82±6.04）kg；病理分型：浸潤性導管癌32例，黏液癌26例，髓樣癌12例，浸潤性小葉癌3例；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期32例，Ⅲ期21例。觀察組患者的平均年齡為（43.43±4.71）歲，平均體重為（57.12±5.22）kg；病理分型：浸潤性導管癌30例，黏液癌22例，髓樣癌16例，浸潤性小葉癌5例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期35例，Ⅲ期20例。兩組患者的平均年齡、平均體重、病理分型、TNM分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，且所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

146例患者均由同一組醫師、同一組麻醉師及手術室護理人員協作完成。所有患者均行乳腺癌改良根治術，保留胸大小肌，僅切除乳腺組織和腋窩組織。對照組：術中應用高頻電刀進行銳性分離，保留胸大小肌，切除乳房乳腺組織和腋窩組織，再使用電刀清掃腋窩淋巴結。對于小血管，選擇電凝；對直徑＞3 mm的腋靜脈分支血管，進行線結扎。無菌生理鹽水沖洗創面后，縫合固定手術創口，并于胸壁和腋窩處放置引流管，進行負壓吸引，加壓包扎。觀察組：術中以乳頭乳暈為中心做一長梭形手術切口，使用高頻電刀進行皮瓣分離以及乳腺組織和腋窩組織切除，充分暴露腋靜脈。使用超聲刀清掃腋窩淋巴結，對于小血管，選擇電凝；對于直徑>3 mm的腋靜脈分支血管，進行線結扎，處理同對照組。兩組患者術后均給予抗生素預防感染治療。對于術后出現皮下積液的患者，及時穿刺抽液，并于細管穿刺后行注射器負壓吸引等治療。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后總引流量、術后拔引流管時間、傷口愈合時間、總住院時間及術后7天內并發癥（皮下積液、皮瓣壞死、術后出血）的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術一般情況的比較

觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組，差異有統計學意義（t=33.695，P＜0.01）；觀察組患者的手術時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（t=24.211，P＜0.01）；兩組患者的淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術一般情況（±s）

表1 兩組患者手術一般情況（±s）

指標手術時間（min）術中出血量（ml）淋巴結清掃數量對照組（n=73）115.65±5.44 80.35±5.22 15.67±5.46觀察組（n=73）93.24±5.74 53.17±4.50 16.32±5.24

2.2 術后并發癥發生情況的比較

觀察組患者術后皮下積液、皮瓣壞死、術后出血的發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（χ2=20.491、5.802、4.345，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者術后并發癥的發生情況[ n（%）]

2.3 術后一般情況的比較

觀察組患者術后總引流量明顯少于對照組，差異有統計學意義（t=41.105，P＜0.01）；觀察組患者術后拔引流管時間、傷口愈合時間、總住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（t=17.041、14.309、33.642，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術后一般情況（±s）

表3 兩組患者術后一般情況（±s）

指標術后總引流量（ml）術后拔引流管時間（d）傷口愈合時間（d）總住院時間（d）對照組（n=73）613.11±43.76 8.27±1.78 12.25±2.41 16.77±1.25觀察組（n=73）368.37±25.94 4.56±0.54 8.15±0.43 10.54±0.97

3 討論

皮下積液是乳腺癌改良切除術后常見的并發癥之一。乳腺癌改良切除術的創傷面大，術中游離皮瓣，導致皮瓣與胸壁之間出現潛在的無效腔，在行腋窩及鎖骨下淋巴結清掃時，淋巴管破裂，大量的淋巴液流入無效腔內；術后滲出的組織液、壞死脂肪組織等會堵塞引流管，引起一定量的皮下積液。皮下積液通常好發于鎖骨下、肋下及胸骨旁區域[5]。皮下積液量＞50 ml時，可見患者局部皮膚出現隆起，局部皮膚穿刺后可抽出漿液性不明液體，應低位切開，置引流管，妥善固定，負壓吸引引流；也可行細管穿刺，然后進行多次注射器負壓吸引等治療，促進傷口快速愈合。同時乳腺癌手術中使用超聲刀可縮短手術時間，減少術中出血量及降低術后皮下積液的發生風險。

梅俊等[6]報道了超聲刀聯合腋窩處皮膚外固定預防乳腺癌改良根治術后皮下積液的效果。該項研究中超聲刀聯合腋窩處皮膚外固定組患者的手術時間、平均住院時間均明顯短于電刀聯合腋窩處皮膚外固定組患者，術中出血量明顯少于電刀聯合腋窩處皮膚外固定組患者。這與本研究結果相似。本研究結果顯示，觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組（P＜0.01），手術時間、總住院時間均明顯短于對照組（P＜0.01）。與使用電刀相比，術中使用超聲刀，不產生煙霧及焦痂[7]，不會遮擋手術視野，可有效縮短手術時間；超聲刀可精準切割，對組織的損傷更小，機械振蕩可斷裂組織中蛋白質氫鍵，細胞裂解，產生蛋白，凝固血管，具有更好的止血效果，減少術中出血量，助于患者術后快速恢復，縮短總住院時間。本研究結果顯示，兩組患者的淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示術中使用電刀和超聲刀在清掃淋巴結方面效果相似。

本研究結果顯示，觀察組患者術后總引流量為（368.37±25.94）ml，明顯少于對照組的（613.11±43.76）ml（P＜0.01）；拔引流管的時間為（4.56±0.54）天，傷口愈合的時間為（8.15±0.43）天，均明顯短于對照組的（8.27±1.78）天、（12.25±2.41）天（P＜0.01），這是因為術中先使用電刀，后改用超聲刀，可減少周圍脂肪組織在電刀熱力損傷作用下的壞死，避免術后液化的脂肪組織阻塞引流管，可有效地縮短拔引流管的時間；同時與使用電刀比較，術中使用超聲刀可閉合淋巴結清掃時斷裂的淋巴管，減少淋巴管殘端的淋巴液滲出量及術后總引流量。這與郝凱峰[8]認為改良根治術中使用超聲刀清掃腋窩淋巴結可顯著減少術后引流量，保持引流通暢，縮短置管時間，利于傷口快速愈合的結果一致。另外，使用電刀清掃腋窩淋巴結時可能會損傷腋靜脈、胸長神經及胸背血管神經等，而使用無電流的超聲刀，切割迅速且精準，可保持術中手術視野清晰，避免切割失誤，降低了損傷周圍血管、神經組織的可能性[9-10]。

本研究結果顯示，觀察組患者術后皮下積液、皮瓣壞死、術后出血的發生率均低于對照組（P＜0.05），這是因為與電刀比較，超聲刀可凝固閉合淋巴管及血管，有效減少術后總引流量及皮下積液量，加速傷口愈合，降低術后出血的風險。這與丁紅華[11]的研究結論相符。術后并發癥的控制可有效避免乳腺癌的轉移及進一步惡化，有助于患者的健康恢復。

綜上所述，乳腺癌改良根治術中采用超聲刀清掃腋窩淋巴結，治療效果理想，可降低皮下積液等并發癥的發生率，術后恢復良好，值得臨床推廣應用。