腹腔鏡下肝癌切除術對患者免疫功能和肝功能的影響

劉玲輝，陳志偉#，劉曉嵐，許斌

湖北恩施州民族醫院1手術室，2普外科，湖北 恩施4450000

流行病學研究證實，2010—2017年中國部分地區肝癌的平均發病率可達（384～593）/10萬[1]。肝癌可導致患者多器官功能衰竭的發生，進而導致患者短期內死亡的風險增加[2-3]。目前，手術治療仍是肝癌的主要治療方式，對于臨床分期較早或局限于肝葉一側的肝癌患者，采用肝癌切除術能夠通過切除原發腫瘤病灶明顯改善患者的預后，提高患者的生存轉歸情況。腹腔鏡手術具有微創、損傷小的特點，其能夠減少肝癌手術過程中的出血量，促進肝癌患者術后的肝功能恢復，在肝癌的手術治療過程中發揮重要作用[4]。相關研究探討了腹腔鏡下肝癌切除術在肝癌整體性治療中的應用價值，認為腹腔鏡下肝癌切除術能夠促進肝癌患者術后胃腸道功能的恢復，縮短患者的肛門排氣時間和住院時間[5]，但對于腹腔鏡術后肝癌患者免疫功能的分析研究尚少。因此，本研究對腹腔鏡下肝癌切除術治療肝癌的臨床效果進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2017年12月湖北恩施州民族醫院收治的行手術治療的肝癌患者。納入標準：①肝癌的診斷標準參考《原發性肝癌診療規范（2017年版）解讀》中的標準[3]；②TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；③肝功能Child-Pugh分級為A～B級。排除標準：①合并甲狀腺功能疾病；②轉移性肝癌；③伴有全身感染性疾病；④有類風濕、結締組織疾病；⑤有心肺功能疾病；⑥有凝血系統疾病。根據納入和排除標準，本研究共納入肝癌患者80例。根據手術方法的不同將患者分為微創組和開腹組，每組40例。微創組患者中，男23例，女17例；年齡45～75歲，平均（58.4±7.0）歲；病灶直徑（5.39±1.85）cm；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期15例；肝功能Child-Pugh分級：A級28例，B級12例。開腹組患者中，男25例，女15例；年齡45～72歲，平均（56.7±6.6）歲；病灶直徑（5.25±1.64）cm；TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期11例；肝功能Child-Pugh分級：A級30例，B級10例。兩組患者的性別、年齡、病灶直徑、TNM分期、肝功能Child-Pugh分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

開腹組患者行傳統開腹手術，具體方法：患者取仰臥位，常規腹部消毒鋪單，連續硬膜外麻醉，采用腹直肌縱切口，擬定切除范圍，然后對血流進行阻斷，病灶切除后盡快解除血流的阻斷。腹腔鏡組患者行腹腔鏡下肝癌切除術，具體方法：患者取仰臥位，常規消毒鋪單，臍孔置入光鏡，觀察病變組織范圍及分布情況，其余Trocar孔或者操作孔的布位原則是圍繞病變肝葉（段）呈扇形分布，進腹后給予二氧化碳膨腹，維持腹內壓力在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，于臍以上1 cm處置入腹腔鏡探頭，解剖肝十二指腸韌帶，套入血管阻斷帶，必要時阻斷肝門血供，在距腫瘤2 cm左右的距離勾畫出標記線，沿著相關線切開肝臟。對于手術過程中3 mm以上的血管或微橋可采用吸收夾或Hem-O-Lok處理。其中26例患者行規則性肝葉切除術，14例患者阻斷肝門血流后行不規則性肝切除術。

1.3 觀察指標及檢測方法

觀察并記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、引流管留置時間、住院時間。比較兩組患者術前、術后1天、術后3天的血清丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、間接膽紅素（indirect bilirubin，DBIL）水平及外周血 CD3+、CD4+、CD8+水平。采用FACS calibur流式細胞儀雙標法進行外周血CD3+、CD4+、CD8+T細胞檢測，Treg檢測試劑盒購自羅氏檢測公司。采用全自動生化法檢測血清ALT、AST、TBIL、DBIL水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或重復測量方差分析；計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

微創組患者的手術時間明顯長于開腹組，切口長度、引流管留置時間、住院時間均明顯短于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 肝功能指標的比較

兩組患者血清ALT、AST水平組間比較，差異均有統計學意義（F組間=41.629、59.382，P組間＜0.01）。兩組患者不同時間點血清ALT、AST水平比較，差異均有統計學意義（F時間=82.556、114.058，P時間＜0.01）；其中，術前，兩組患者的血清ALT、AST、TBIL、DBIL水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1天、術后3天，微創組患者的血清ALT、AST水平均低于開腹組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者血清ALT、AST水平在時間與組間存在交互作用（F時間×組間=23.052、34.753，P時間×組間＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術前后肝功能指標的比較（±s）

表2 兩組患者手術前后肝功能指標的比較（±s）

注：*與同時間點開腹組比較，P<0.05

指標ALT（U/L）AST（U/L）TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）時間術前術后1天術后3天術前術后1天術后3天術前術后1天術后3天術前術后1天術后3天微創組（n=40）33.6±8.2 135.4±28.7*96.3±22.0*29.5±6.5 148.2±35.1*77.6±20.1*16.8±7.2 19.4±6.8 18.2±6.1 6.9±3.4 8.1±3.9 7.2±3.8開腹組（n=40）32.0±7.7 181.3±42.6 122.0±26.8 31.0±7.1 205.5±51.4 116.1±33.0 17.1±7.6 19.6±7.0 18.6±5.6 7.0±3.4 8.5±3.3 7.5±3.8

2.3 外周血 T淋巴細胞水平的比較

兩組患者外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平組間比較，差異均有統計學意義（F組間=26.694、9.364、5.064、4.729，P組間＜0.01）。兩組患者不同時間點外周血 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均有統計學意義（F時間=33.750、24.757、13.780、15.007，P時間＜0.01）；其中，術前，兩組患者的外周血 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后第1天、術后第3天，微創組患者的外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于開腹組患者，CD8+水平低于開腹組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者外周血 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平在時間與組間存在交互作用（F時間×組間=18.864、13.005、6.114、7.382，P時間×組間＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者手術前后外周血 T淋巴細胞水平的比較（±s）

表3 兩組患者手術前后外周血 T淋巴細胞水平的比較（±s）

注：*與同時間點開腹組比較，P<0.05

指標CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+時間術前術后1天術后3天術前術后1天術后3天術前術后1天術后3天術前術后1天術后3天微創組（n=40）57.6±5.6 53.1±4.8*54.0±4.6*36.6±3.2 32.5±2.9*33.5±2.7*25.6±1.9 27.8±2.2*27.5±2.5*1.4±0.2 1.2±0.2*1.2±0.2*開腹組（n=40）58.2±6.0 49.3±5.2 50.5±5.3 37.2±3.0 30.4±3.1 31.0±2.5 25.1±2.0 29.3±2.5 28.8±2.8 1.5±0.2 1.0±0.2 1.1±0.2

3 討論

長期飲食習慣的改變、膽道系統的先天性疾病等，均能夠促進肝癌的發生，特別在合并有乙型肝炎病毒感染的患者中，肝癌的發病率可進一步上升。有研究顯示，綜合治療后肝癌患者的病情進展風險仍然較高[6]。手術治療能夠通過根治性切除腫瘤病灶，抑制腫瘤細胞的持續性增殖過程，改善肝癌患者的高腫瘤負荷表現。但開腹手術下行肝癌部分切除術后患者發生免疫功能紊亂的風險超過5%，相對于肝臟良性病變手術患者，術后肝功能不全的發生率也明顯升高[7]。本研究對不同手術方式治療后肝癌患者的療效進行研究，旨在能為臨床上肝癌患者的治療提供參考。

腹腔鏡手術的創傷較小、術中出血較少，能夠通過雙極電凝、輔助超聲刀等方式，較為徹底地止血，在相同的病灶切除效果的基礎上，能夠降低對機體炎性反應的刺激，穩定細胞炎性因子水平[8]。腹腔鏡手術對于腫瘤病灶的機械性牽拉程度較低，可以避免開腹手術過程中術者操作導致的腫瘤細胞膜表面的腫瘤相關分子的釋放，降低了肝癌患者的遠期復發風險[9]。相關研究探討了腹腔鏡下肝癌切除術對肝癌患者總體生存預后的改善作用，認為腹腔鏡下相關手術能夠延長患者的生存時間，提高患者的5年生存率[10-12]，但對于腹腔鏡術后T淋巴細胞等免疫功能的分析研究不足。

本研究結果顯示，微創組患者的手術時間明顯長于開腹組，切口長度、引流管留置時間、住院時間均明顯短于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組（P＜0.01），這主要由于腹腔鏡手術的精細程度較高，手術難度偏大，從而延長了手術時間；腹腔鏡組患者術后引流管留置時間、住院時間明顯縮短，提示了腹腔鏡下肝癌切除術能夠促進患者術后機體的恢復，提高胃腸道功能的恢復速度。ALT、AST、TBIL、DBIL是評估肝癌患者術后肝功能的指標，本研究結果顯示，術后1天、術后3天，微創組患者的血清ALT、AST水平均低于開腹組患者（P＜0.05），提示腹腔鏡下肝癌切除術能夠改善患者的術后肝功能，認為這主要由于腹腔鏡肝癌手術的下列兩個方面的優勢[13-15]：①腹腔鏡下肝癌手術能夠縮短肝臟血流阻斷時間，減輕肝臟上皮細胞的缺血性壞死程度；②腹腔鏡下肝癌切除術能夠減輕手術過程中對于肝臟組織的機械性損傷程度，降低肝臟上皮細胞膜完整性的破壞程度，進而保護肝功能。CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+淋巴細胞是評估患者免疫功能的指標，本研究結果顯示，術后第1天、術后第3天，微創組患者的外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于開腹組患者，CD8+水平低于開腹組患者（P＜0.05），提示腹腔鏡肝癌手術能夠降低對T淋巴細胞的損傷程度，這主要由于腹腔鏡手術能夠減輕對機體的應激性損傷，保護機體的免疫屏障。

綜上所述，腹腔鏡下行肝癌切除術，具有損傷小、術后機體恢復快的特點，同時其能夠保護肝癌患者術后免疫功能和肝功能。