腹腔鏡膽總管探查T管引流后竇道形成的觀察

尤和誼，蔣飛照，鄭志海

（溫州醫科大學附屬第一醫院 結直腸肛門外科，浙江 溫州 325000）

腹腔鏡膽總管探查T管引流與傳統的開腹手術有所不同。腹腔鏡手術術中創傷面小，且對腹膜及大網膜干擾小，術后竇道形成慢且較脆弱。延長拔管時間，仍有少數患者拔管后出現膽漏，腹腔鏡膽總管探查T管引流拔T管時間仍無定論。確定腹腔鏡膽總管探查T管引流術后竇道形成時間對安全及時地拔除T管，減少患者術后痛苦及術后并發癥有重要意義。本研究回顧性分析2009年6月至2018年6月97例腹腔鏡膽總管探查T管引流的患者竇道造影資料，分析與探討腹腔鏡膽總管探查T管引流術后竇道的形成時間，用于指導今后的工作。

1 資料和方法

1.1 一般資料

97例行腹腔鏡膽總管探查T管引流的膽管結石患者，男52例，女45例；年齡21～83歲，平均（53.6±5.8）歲。肝外膽管結石51例，合并肝內膽管結石46例，其中21例加行左肝外葉或左半肝切除術。97例患者中11例有腹腔鏡膽囊切除術史。所有患者均無嚴重膽道感染中毒表現，均為平診手術。所有患者均在腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹。

1.2 材料制作

取一次性使用輸液延長管，長度統一留30 cm，頭端接口保留以備注射造影，塑料管每隔2 cm剪V字型裂口（不要剪斷，破口長度為管周長1/3，V型尖端朝向T管短臂，如圖1所示），以螺旋型纏繞在T管上，并用1號絲線捆綁在T管長臂上，使兩者緊貼（圖2）。放好T管后兩條管子一起引出腹腔并固定于腹壁。

1.3 檢查方法

圖1 輸液延長管“V”字型裂口

圖2 捆綁后的T管與輸液管

所有患者于術后2、3、4、5周行竇道造影，造影時用5 mL注射器將76%復方泛影葡胺稀釋后緩慢注入造影管，動態觀察并攝片；接著行T管造影。竇道形成不全者1周后再行造影檢查。

2 結果

本組無死亡，竇道造影過程中無不適。術后2周造影結果顯示膽囊床及腹膜包裹處T管周圍有明顯組織回聲，薄厚不均勻，最厚者約2.5 mm，接近皮緣處的T管周圍有間斷的組織覆蓋，竇道全程形成62例（63.92%），未全程形成35例（36.08%），其中26例為同時行肝切除術患者。術后3周再行造影檢查顯示T管周圍有明顯組織回聲，薄厚不均勻，最厚處約為3 mm，仍有19例竇道形成不全（19.59%），全部為同時行肝切除術患者。術后4周有7例竇道形成不全（7.21%），術后5周造影結果顯示均可探及明顯竇道，厚度約4 mm左右。竇道全程形成且無殘余結石者造影后1周拔除T管，未發現膽漏。

3 討論

膽總管切開引流術后第14～18天已被公認為拔除T管的常規時間，而按此時間甚至延時拔T管引起膽漏、 膽汁性腹膜炎仍屢見報道[1]，可見按時間為標準拔除T管是不科學的。近年來有關拔管后膽漏的報道增多，發生率0.45%～10.00%不等[2]，因此一些學者主張術后4周拔管為宜[2-3]，甚至有些醫院根據患者情況把拔管時間延長到2個月以上，不僅給患者造成痛苦，而且使患者恢復正常工作生活的時間后延，造成社會資源的浪費。然而，4周以上拔管也并不能完全避免膽漏的發生[2]，拔管時間主要是醫師的臨床經驗。因此，如何判斷竇道已經完全形成對預防拔管后膽漏有重要意義。有些學者對膽道T管外引流患者拔除T管前行T管竇道膽道造影，根據竇道的形成情況，決定拔管時間，有效防止了膽漏的發生[4-5]，但是這些經驗都來自開腹手術，尚無腹腔鏡手術方面的報道。

腹腔鏡膽總管探查T管引流由于創傷小，對機體干擾輕，術后粘連形成也較晚[6]，本研究中8例2次造影結果發現粘連較輕，提示腹腔鏡手術后T管竇道形成時間可能也會較遲，即使形成也不夠牢固，有可能在拔管時因撕裂而引起膽漏，故我們選擇在造影提示竇道完全形成后1周拔管。

本研究還發現，2周后仍未形成完整竇道的患者中，74.28%為同時行肝葉切除術者，可能與以下因素有關：肝切除術患者原有疾病使機體各臟器功能受損，形成竇道的能力減退；肝切除術創傷較大，影響竇道形成；病變肝組織萎縮纖維化使大網膜粘附固定，不容易包裹T管；切除部分肝臟后腹腔內容物減少，相對空間變大。因此，對于同時行肝葉切除術的患者，應當延遲拔管。根據本研究結果，至少應在5周以后拔管，特別是在術中發現有肝葉萎縮纖維化并有大網膜粘連固定者，建議采用裁剪帶蒂大網膜包繞T管，有助于加快竇道形成。

雖有上述措施，但仍不能完全防止拔管后膽漏的發生，原因可能與拔管時竇道壁損傷有關。我們考慮采用可吸收補片（2周左右吸收）包繞T管來加強竇道壁的強度。但是由于補片來源困難，價格昂貴，同時補片可能引起局部感染加重，使用受到限制，這方面的研究才剛剛開始。

本研究改進了竇道造影管的制作方法。以往都是采用雙腔T管或細管纏繞剪側孔用于造影[4-5]，但是我們在前期研究中發現側孔往往被壞死組織或纖維素阻塞，加上造影劑比較黏稠，導致造影失敗。本研究創新性采用細管側壁剪V字型破口，使得管壁形成活瓣作用，組織無法長入側孔，但是造影劑可以推開瓣膜注入竇道，有效防止細管堵塞，本研究所有病例均造影成功顯示竇道。該方法取材方便，簡便實用，幾乎不增加治療費用，可以在基層醫院推廣使用。我科采用此方法后，10年來未發生拔T管后的膽瘺現象，證明此方法確實有效。

上述研究成果應用于臨床發現，雖然拔除T管所致的膽漏發生不能完全避免，但可以在治療、護理過程中多方面預防，降低其發生的可能。這就要求醫生徹底對患者的病情進行掌握，制定充分嚴謹周密的治療方案，并結合術后防止患者過早下床活動及腸胃功能較早恢復等措施。在判斷T管拔除時機時，注重竇道從腹壁到膽總管的連續完整，尤其是膽管與竇道的結合部。