椎體成形術(shù)后療效不佳原因分析

楊愷 曲憲方 劉書(shū)茂

【摘要】 目的 分析研究椎體成形術(shù)后療效不佳原因。方法 回顧性分析260例經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）患者的臨床資料， 分析其臨床治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況， 并分析其術(shù)后殘留腰背痛及無(wú)效的原因。結(jié)果 260例患者經(jīng)治療， 顯效216例， 有效25例， 無(wú)效19例。有效25例患者均殘留局部或腰骶部疼痛;無(wú)效19例患者均有明顯的原骨折部位周圍疼痛， 其中骨水泥彌散不佳8例， 骨水泥滲漏4例， 早期再骨折3例， 陳舊骨折1例， 穿刺神經(jīng)損傷1例， 爆裂骨折2例。結(jié)論 PKP及PVP術(shù)后療效不佳有多重原因， 從術(shù)前開(kāi)始即需重視， 術(shù)中要重視手術(shù)操作， 術(shù)后注意早期保護(hù)及抗骨質(zhì)疏松治療。

【關(guān)鍵詞】 椎體成形術(shù);椎體后凸成形術(shù);療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.028

隨著老齡化的發(fā)展， 骨質(zhì)疏松性椎體骨折越來(lái)越多， PVP和PKP能夠?yàn)榛颊呖焖俳獬弁矗?為廣大患者帶來(lái)了福音， 全國(guó)各地醫(yī)院均在廣泛開(kāi)展。但隨著該項(xiàng)技術(shù)的普及， 也出現(xiàn)來(lái)較多的并發(fā)癥， 部分患者術(shù)后療效不佳， 為此， 作者通過(guò)回顧性分析近5年來(lái)PVP和PKP的患者臨床資料， 總結(jié)分析術(shù)后療效不佳原因， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年2月～2018年2月本院骨科行PVP和PKP的患者共260例， 共263個(gè)骨折椎體， 其中， PKP 198個(gè)， PVP 65個(gè);男78例， 女182例;年齡55～98歲， 平均年齡（77.90±7.64）歲;單側(cè)穿刺56個(gè)， 雙側(cè)穿刺207個(gè)。所有患者均獲得隨訪， 隨訪6～13個(gè)月， 平均隨訪8.7個(gè)月。

1. 2 觀察指標(biāo) 觀察分析患者的臨床治療效果、術(shù)后并發(fā)癥情況。

1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：疼痛等不適癥狀消失， 胸腰段功能活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常;有效：不適癥狀明顯緩解， 胸腰段功能活動(dòng)稍受限， 但不影響日常生活;無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2 結(jié)果

260例患者經(jīng)治療， 顯效216例， 有效25例， 無(wú)效19例。有效25例患者均殘留局部或腰骶部疼痛;無(wú)效19例患者均有明顯的原骨折部位周圍疼痛， 其中骨水泥彌散不佳8例， 骨水泥滲漏4例， 早期再骨折3例， 陳舊骨折1例， 穿刺神經(jīng)損傷1例， 爆裂骨折2例。

3 討論

3. 1 術(shù)殘留疼痛原因分析 本次研究患者中25例術(shù)后局部或腰骶部疼痛， 占比為9.6%， 其中僅6例為局部疼痛， 其他為骨折椎體以下的腰骶部疼痛， 分析原因如下。①椎旁肌肉及小關(guān)節(jié)突損傷。 通過(guò)分析病例資料發(fā)現(xiàn)， 其中6例患者在手術(shù)時(shí)被反復(fù)穿刺， 考慮反復(fù)穿刺損傷了椎旁肌可能是局部殘留疼痛的原因。通過(guò)術(shù)后CT分析發(fā)現(xiàn)， 7例患者的穿刺點(diǎn)通過(guò)了小關(guān)節(jié)突， 患者既有局部腰疼癥狀， 也有腰骶部疼痛癥狀， 考慮小關(guān)節(jié)突損傷后的放射癥狀。②術(shù)前腰背肌筋膜損傷。徐人杰等 [2] 研究認(rèn)為術(shù)前腰背筋膜損傷與術(shù)后殘留的疼痛有關(guān)， 研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前磁共振顯示的腰背筋膜損傷組患者術(shù)后殘留的疼痛較無(wú)腰背筋膜損傷組患者更為嚴(yán)重。為此， 術(shù)前要仔細(xì)進(jìn)行體格檢查， 沿整個(gè)胸腰椎自上而下逐節(jié)段觸診叩壓棘突、棘間及椎旁肌， 重視所有壓痛和（或）叩痛部位， 并仔細(xì)閱讀胸腰椎磁共振片， 既要關(guān)注椎體骨折征象， 也要關(guān)注有無(wú)可能的腰背筋膜損傷征象。在殘留腰背痛的患者中， 觀察到了6例患者腰背肌損傷的核磁共振成像（MRI）征象。③骨水泥滲漏。在25例殘留疼痛的患者中， 有2例出現(xiàn)了輕度的椎管內(nèi)骨水泥滲漏， 造成局部椎管狹窄， 導(dǎo)致殘留側(cè)方胸腰部放射痛， 持續(xù)半年左右才緩解。④骨水泥彌散不佳。目前的研究表明， 骨水泥在骨折線區(qū)域沒(méi)有彌散或彌散不佳會(huì)影響近期疼痛及功能障礙的緩解。本次研究發(fā)現(xiàn)， 在單側(cè)穿刺的患者中， 骨水泥彌散僅接近椎體中線或剛剛過(guò)中線， 術(shù)后常殘留局部腰背痛[3]。在單側(cè)穿刺行PKP患者中， 更容易出現(xiàn)彌散不佳。對(duì)于典型的骨折疏松性壓縮骨折， PVP的彌散效果更佳。

3. 2 術(shù)后無(wú)效或加重原因分析 本次研究患者中19例出現(xiàn)無(wú)效或加重， 分析原因如下。①骨水泥嚴(yán)重彌散不佳。8例患者行單側(cè)穿刺PKP手術(shù)， 骨水泥僅在一側(cè)邊緣形成小球狀填充， 無(wú)法形成有效的支撐， 術(shù)后患者癥狀幾乎無(wú)緩解。合適的骨水泥量能夠有效恢復(fù)椎體高度、椎體強(qiáng)度。有很多研究指出， 經(jīng)皮椎體成形術(shù)能夠用于治療椎體劈裂骨折和爆裂骨折等， 對(duì)于此類骨折有較好的止痛效果， 這更說(shuō)明經(jīng)皮椎體成形治療能夠?qū)Σ环€(wěn)定的骨折椎體起到穩(wěn)定重建的作用 。也是由于這一原理的啟發(fā)， 有些作者猜測(cè)骨水泥在患者椎體內(nèi)的固化可以起到“內(nèi)固定”的作用， 認(rèn)為影響經(jīng)皮椎體成形治療效果的影響因素之一是骨折線區(qū)域內(nèi)的骨水泥彌散是否均勻[4， 5]。因此， 在單側(cè)穿刺無(wú)把握的情況下， 建議行雙側(cè)穿刺， 即使彌散不佳， 也可達(dá)到大部分骨折線被填充， 雙側(cè)平衡支撐。②骨水泥滲漏。郭衛(wèi)中等[6]的研究指出PKP或PVP術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間疼痛癥狀加重常見(jiàn)原因?yàn)楣撬酀B漏 。本次研究無(wú)效的病例中有4例患者均為嚴(yán)重的側(cè)方滲漏， 考慮原因?yàn)楣撬嗷救繚B漏導(dǎo)致骨折椎體填充不佳， 另外， 滲漏的骨水泥導(dǎo)致局部無(wú)菌炎癥反應(yīng)及對(duì)椎旁神經(jīng)刺激所致。③穿刺損傷。本次研究有1例患者術(shù)后第2天下地后出現(xiàn)明顯的腰部及大腿疼痛， 行MRI檢查發(fā)現(xiàn)， 穿刺過(guò)程中通道進(jìn)入椎管， 局部形成血腫， 經(jīng)保守治療3個(gè)月后癥狀緩解。④陳舊骨折。本次研究有1例男性患者因陳舊骨折行PKP手術(shù)， 術(shù)后腰部疼痛癥狀明顯加重， 保守治療半年緩解。考慮原因?yàn)槟行曰颊吖琴|(zhì)疏松不明顯， 在球囊擴(kuò)張過(guò)程中導(dǎo)致椎體新發(fā)骨折所致。⑤早期再骨折。本次研究有3例患者術(shù)后第2天下地后出現(xiàn)臨近部位明顯疼痛， 癥狀同術(shù)前類似， 經(jīng)MRI檢查證實(shí)為臨近椎體新發(fā)骨折。3例年齡>80歲患者均骨質(zhì)疏松明顯。再骨折原因或機(jī)制研究尚有較大爭(zhēng)議。許多研究表明， 椎體成形術(shù)與已有骨折的骨質(zhì)疏松癥患者相比并沒(méi)有增加再骨折率， 而指向骨質(zhì)疏松本身。即低密度和骨質(zhì)疏松是再骨折的根本原因[7， 8]。劉培太等[9]研究指出， 外傷是術(shù)后再骨折的重要誘發(fā)因素。在其報(bào)道的再次骨折患者均有摔傷或術(shù)后過(guò)早過(guò)度彎腰引起。本次研究早期再骨折患者均符合上述因素。因此要強(qiáng)調(diào)術(shù)后的早期保護(hù)和抗骨質(zhì)疏松治療。⑥手術(shù)適應(yīng)證選擇錯(cuò)誤。本次研究有2例爆裂骨折患者行PKP手術(shù)， 術(shù)后出現(xiàn)椎體后方骨折塊椎管內(nèi)移位， 癥狀不但沒(méi)有緩解， 還造成局部椎管狹窄， 出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀， 經(jīng)后路減壓融合椎弓根內(nèi)固定手術(shù)后緩解。因此要特別強(qiáng)調(diào)椎體成形術(shù)不適合嚴(yán)重爆裂骨折患者。

綜上所述， PKP及PVP術(shù)后療效不佳有多重原因， 從術(shù)前開(kāi)始即需重視， 術(shù)中要重視手術(shù)操作， 術(shù)后注意早期保護(hù)及抗骨質(zhì)疏松治療。

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[收稿日期：2018-09-20]