飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術后彌漫性層間角膜炎的研究進展

陳潤 周奇志

【關鍵詞】 飛秒激光;角膜屈光手術;并發癥;彌漫性層間角膜炎

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.114

彌漫性層間角膜炎（diffuse lamellar keratitis， DLK）為非感染性彌漫性層間角膜炎癥反應， 發生于板層角膜屈光手術（lamellar corneal refractive surgery）之后。由于飛秒激光的特異性， 其術后并發癥發生率較低;隨著近幾年飛秒激光角膜屈光手術的普及運用， 時有報道表示其術后DLK的發生， 大多為散發性， 發生率較傳統準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）低， 臨床表現較傳統LASIK輕， 預后通常較好。本文針對飛秒激光角膜屈光手術的特異性， 及其術后DLK的發病率、起病誘因、臨床表現、治療等進行論述。現綜述如下。

1 飛秒激光角膜屈光手術的特異性

飛秒激光是人類目前為止在現有試驗條件下所能獲得的最短脈沖， 具有持續時間極短、瞬間功率極高、熱效應區域極小等特點[1]， 最大限度的減輕了對周圍組織的損傷。因此， 飛秒激光以其獨有的高安全性、可預測性（標準差在±10 μm）， 在角膜屈光手術中逐漸普及運用[2]。目前飛秒激光在角膜屈光矯正手術中主要應用有兩種方式：飛秒激光輔助的準分子激光角膜原位磨鑲術（femtosecond laser insitu keratomileusis，? FS-LASIK） 和飛秒激光小切口基質透鏡取出術（small incision lenticule extraction，? SMILE）[1， 3]。和最初的機械板層刀制瓣相比來， 飛秒激光制瓣在厚度方面更具精確性、穩定性和有效性[4， 5]。飛秒激光的出現， 是屈光手術史的里程碑， 它將屈光手術推向了一個新的高峰， 特別是全飛秒激光手術的問世， 以其獨有的微創、無瓣、小切口、淚膜穩定性好等特點， 得到越來越多患者的青睞。這種手術方式避免了LASIK手術板層刀制瓣及角膜瓣相關并發癥， 保護了角膜神經支配區域， 術后反應輕， 術后發生干眼的幾率較低[6-8]， 但仍然存在其特有的并發癥， 近幾年相關文獻報道角膜下異物、欠矯、過矯、上皮內生、彌漫性板層角膜炎等在SMILE術后發生[9-13]， 不過經過積極診斷治療， 均預后良好。

2 飛秒激光手術后發病率、起病誘因、臨床表現、治療等情況

DLK也稱為非特異性彌漫性層間角膜炎（nonspecific diffuse interface keratitis）或撒哈拉綜合征（sahara syndrome）。一種主要發生于LASIK/FS-LASIK等板層角膜激光術后早期的并發癥， 它屬于炎性浸潤、非感染病灶， 主要表現為彌漫性白細胞顆粒狀浸潤， 位于角膜瓣與基質層間， 且該浸潤灶僅局限于角膜瓣下基質層間， 無角膜瓣或角膜基質的侵犯。Smith[14]和Maloney在1998年首次報道此病。診療過程中一般裂隙燈顯微鏡便可以初步明確診斷。該病的病因尚不十分明確， 多數認為是一種非感染性的炎癥浸潤而不是炎癥反應[15]， 目前已有大量的文獻報道其發生可能與消毒器皿中革蘭陰性菌釋放的內毒素、術中使用的沖洗液及手術室的溫濕度、手術手套的滑石粉、瞼板腺油脂狀分泌物、角膜上皮欠完整、角膜帽過薄或直徑過大等有關[10， 16， 17]。

SMILE術后DLK一般出現在術后24 h， 隨著飛秒激光儀器設備能量的降低， 其發病率也明顯減少。據Zhao等[10]對1112眼SMILE手術的回顧性分析中， SMILE術后DLK的發生率較LASIK低， 僅為1.6%。邢星等[11]回顧性分析行SMILE手術矯正近視1000眼術后隨訪6個月DLK發生率為0.2%。林青鴻等[12]對SMILE 手術患者 403 例 799 眼隨訪6個月分析DLK發生率為0.4%。李彩紅等[18]對SMILE術后患者1127例 2236 眼臨床隨訪6個月， DLK發生率為3.31% 。杜永強等[19]研究中SMILE術后DLK發生率為1%。而國外曾有研究統計LASIK術后發病率在0.7%～58.3%[20]。

據相關研究表明， DLK的發生可能由多方面因素疊加所致， 如內源性、外源性及宿主特異性[21]。SMILE術后DLK的發生可能與以下幾個原因有關：①飛秒在掃描制作透鏡時產生的微小氣泡， 在角膜帽與基質間彌散聚集， 可能加大了抗原成分以及更多浸潤的空間， 從而刺激了無菌性炎癥反應的產生[22]。②Zhao等[10]表示與透鏡過薄及透鏡直徑過大有關， 考慮與薄透鏡不易取出引起切口撕裂和上皮缺損， 以及離角膜緣近的大透鏡易于使血管網中炎癥因子擴散有關。③有研究[22， 23]表明， 飛秒激光的高能量水平和隨之而來的光致破裂誘發組織損傷， 導致DLK發病率增加。④有文獻[24]報道， 外眼異常， 如瞼板腺功能障礙患者DLK的發生率高于無瞼板腺功能障礙患者， 認為瞼板腺分泌物啟動了機體自身免疫防御機制， 在角膜瓣下層間產生炎性細胞[25]， 并在層間大量移動、聚集， 從而導致DLK的發生以及誘導內源性機制的啟動， 瞼板腺油脂狀分泌物沉積在手術區時， 醫生需要沖洗更長時間才能完全清除， 導致不同程度的角膜水腫及上皮受損， 誘發上皮源性細胞生長因子的大量釋放， 產生炎性細胞因子， 向角膜層間病變部位移動并聚集， 從而引發層間炎癥反應[24]。⑤與空氣中懸浮顆粒、手套滑石粉及細菌的內毒素、不潔的沖洗液進入有關。這些外在因素啟動外源性機制， 產生免疫炎性反應， 或者因為內毒素等毒性作用直接造成組織損傷， 從而引起炎癥反應。⑥患者個體差異性， 對激光敏感等因素。⑦術中負壓丟失后再次吸引， 角膜組織反應重。

DLK屬于板層角膜激光術后早期并發癥， 但偶有遲發性DLK發生， 如林可劼等[26]報道SMILE術后1個月發生遲發性DLK。根據DLK的嚴重程度及病灶范圍， 由Linebarger等[15]分為4級。1級主要表現為細微白細胞顆粒狀聚集于角膜瓣周邊層間， 受累無視軸參與;2級病灶主要存在于角膜瓣中心包括視軸區， 視力輕度下降;3級病灶較為密集， 白細胞聚集成片， 波及視軸中心;4級屬于嚴重的板層角膜炎， 伴有基質水腫、自融及瘢痕形成。

根據手術病史及臨床表現， 診斷并不難：術后第1天患者來復查時在裂隙燈顯微鏡下明確是否有顆粒狀白細胞出現在角膜瓣下層間;根據病變出現的位置和密集程度進行正確分級;針對1級和2級術后24～48 h頻繁局部應用糖皮質類醇激素， 1次/1～2 h， 好轉后減量， 共7 d～1個月;3級和4級需及時掀起角膜瓣刮除聚集顆粒， 做細菌培養， 行BSS層間沖洗， 并于局部激素類眼藥水頻滴， 1次/1～2 h， 好轉后減量， 共1個月。SMILE術后DLK一般表現為1級或2級， 病情較輕， 病程較短， 浸潤灶常位于切口周圍、角膜的近周邊， 7 d左右病變完全消失， 不會導致視力受損， 這可能與飛秒激光能量低， 精確性高， 對周圍組織損傷較小有關[27-28]。

Riau等[29]動物實驗證實， 與傳統的FS-LASIK相比， 飛秒激光基質透鏡取出術后炎癥反應更輕， 細胞外基質沉積更少。從而支持了飛秒激光手術后炎癥反應相對較少， 也很少出現DLK， 即使出現， 程度較輕或僅個別眼在切口的附近出現。

3 小結

飛秒激光屈光手術效果是非常值得肯定， 術后雖然存在少數并發癥， 但發生率不高且病情可控。期待隨著設備的更新和技術的提高， 手術效果更加完美， 術后視覺質量更加舒適。

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[收稿日期：2018-10-11]