手術聯合抗結核藥物與單純抗結核藥物治療空洞型肺結核的效果比較

符宗望　周華富

【摘要】 目的 比較手術聯合抗結核藥物與單純抗結核藥物治療空洞型肺結核的效果。方法 35例空洞型肺結核患者， 依據治療方式不同分為A組（9例）和B組（26例）。A組患者采用手術聯合抗結核藥物治療， B組患者采用單純抗結核藥物治療。比較兩組患者的治療效果。結果 隨訪至今， A組患者好轉率為100.0%， 顯著高于B組的34.6%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 對于進展期空洞型肺結核， 手術聯合抗結核藥物治療較單純抗結核藥物治療能取得更顯著的效果， 一旦有手術指征建議積極手術治療， 術前或術后行藥敏試驗， 術后繼續抗結核治療至穩定期。

【關鍵詞】 空洞型肺結核;手術;抗結核藥物治療;效果

【Abstract】 Objective ? To compare the effect of surgery combined with anti-tuberculosis drugs and simple anti-tuberculosis drugs on the treatment of cavitary pulmonary tuberculosis. Methods ? A total of?35 patients with cavitary pulmonary tuberculosis were divided by different treatment methods into group A?（9 cases） and group B （26 cases）. Group A was treated with surgery combined with anti-tuberculosis drugs， and group B was treated with simple anti-tuberculosis drugs. The treatment effect in two groups was compared. Results ? After the follow-up， group A had significantly higher improvement rate as 100.0% than 34.6% in group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? For progressive cavitary pulmonary tuberculosis， surgery combined with anti-tuberculosis drugs can achieve more significant results than simple anti-tuberculosis drugs. Once there are indications for surgery， active surgical treatment should be recommended. Drug sensitivity test should be carried out before or after operation， and anti-tuberculosis treatment should continue to slationary phase after operation.

【Key words】 Cavitary pulmonary tuberculosis; Surgery; Anti-tuberculosis drugs; Effect

全球結核病情正在惡化， 我國是排名第二的感染結核國家， 結核報道人數位居傳染病前列[1]， 結核分枝桿菌總耐多藥率高于全球平均水平[2， 3]， 再加上結核空洞結構的特殊性， 單純抗結核藥物治療更難治愈， 目前肺結核的治療仍以內科治療手段為主[4， 5]?？斩葱头谓Y核屬于肺結核中的一類， 由于其特殊性， 致使其單純抗結核藥物治療效果較差。本研究通過回顧性分析本院空洞型肺結核的不同治療方式， 評估手術聯合抗結核藥物治療和單純抗結核藥物治療的效果及臨床經驗。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析廣西醫科大學第一附屬醫院2013年1月1日～2018年9月1日收治的37例空洞型肺結核患者作為研究對象， 1例已接受外院手術治療， 1例治療后失訪， 進展期35例?；颊?20歲2例， 20～60歲24例，?>60歲9例;上葉空洞30例， 中下葉空洞5例;病程0.5個月～6年。將35例患者依據治療方式不同分為A組（9例）和B組（26例）。A組患者中男7例， 女2例;平均年齡（39.33±12.85）歲;平均病程（22.00±17.30）個月;初治6例， 復治3例。B組患者中男14例， 女12例;平均年齡（51.65±18.08）歲;平均病程（23.96±12.93）個月;初治16例， 復治10例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。A組結合術前痰涂片、術后病理及胸部CT均證實為空洞型肺結核， B組治療前結合痰涂片、病史及胸部CT確診為空洞型肺結核。

1. 2 方法 A組結合術前痰涂片、術后病理及胸部CT均證實為空洞型肺結核， 6例患者行肺葉切除術， 2例患者行肺段切除術， 1例患者行楔形切除術（左上肺尖后段）， 患者均接受抗結核治療3個月以上， 術后繼續完成抗結核治療。B組治療前結合痰涂片、病史及胸部CT確診為空洞型肺結核， 患者采用單純抗結核藥物治療?？菇Y核方案為：異煙肼片，?0.1 g/片， 3片/次， 1次/d;鹽酸乙胺丁醇片， 0.25 g/片，?3片/次， 1次/d;利福平膠囊， 0.15 g/粒， 3粒/次， 1次/d;吡嗪酰胺片， 0.25 g/片， 2片/次， 3次/d。

1. 3 觀察指標及療效判定標準 觀察患者治療后的痰涂片、胸部CT及并發癥發生情況， 比較兩組患者治療效果。治療后隨訪至今， 將患者治療效果分為好轉及未好轉。好轉：痰涂片轉陰， 病灶好轉吸收， 空洞消失或縮小， 臨床癥狀好轉;未好轉：痰涂片轉陽， 新發的活動性肺結核， 病灶增大增多， 出現空洞或空洞增大、發熱等臨床癥狀加重。

1. 4 統計學方法 采用SPSS24.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

35例患者均接受治療后出院， 隨訪至今。A組術后發生并發癥3例， 包括術后滲血1例、術后滲血并包裹性液氣胸1例、傷口愈合不良1例， 包裹性液氣胸觀察4個月后吸收， 余予對癥支持治療治愈出院;1例術后41 d術側第5后肋發現新發結核， 予更換有效抗結核藥物后病灶吸收， 痰涂片均為陰性。A組患者好轉9例， 未好轉0例， 好轉率為100.0%。B組治療后發生肺外轉移2例， 包括腸結核1例， 腰椎結核1例;合并嚴重并發癥15例， 其中重度營養不良1例， 反復咯血1例， 肺膿腫1例， 耐藥至肺內播散2例， 慢性肺源性心臟病8例， 曲霉病2例， 余均好轉。B組患者好轉9例， 未好轉17例， 好轉率為34.6%。A組患者好轉率高于B組患者， 差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

我國結核病形勢十分嚴峻， 隨著抗結核藥物的發展和臨床上用藥逐漸合理、規范， 需要外科手術治療的肺結核患者日趨減少。但由于近年來大量耐藥菌株的出現和耐多藥性肺結核發病率逐漸增多， 外科手術成為治療肺結核重要手段[6]。空洞型肺結核屬于繼發性肺結核， 是由于在肺部病灶處結核菌大量繁殖， 局部肺組織受損， 病灶形成干酪壞死， 病灶溶解液化穿通支氣管后， 壞死物從支氣管咳出， 空氣進入腔內形成， 引起肺內傳播并成為最主要的結核傳染源， 占繼發性肺結核40%[7]。本研究中空洞型肺結核好發于中青年（24例，?68.6%）， 病程較長（中位時間12個月）， 臨床以咳血絲痰及結核中毒癥狀為主（32例， 91.4%）， 病灶多位于上葉（30例， 85.7%），?與其他研究相符[8-10]， 胸部CT及胸片可顯示肺內空洞， 空洞壁不強化， 病變周圍不會出現衛星灶， 結合病原學及組織病理檢查可明確診斷。

本院空洞型肺結核占本院收治肺結核的0.7%（35/4816）， 外科手術治療患者占空洞型肺結核的25.7%（9/35）， 可見外科手術治療在空洞型肺結核治療中的重要性， 通過回顧性分析發現治療后隨訪至今， A組好轉率明顯高于B組， 差異有統計學意義（P<0.05）， 手術聯合抗結核藥物治療空洞型肺結核較單純抗結核藥物更有效果?？紤]應該是由于空洞型肺結核特殊的結構特點， 包括病灶纖維組織增生和壞死導致病灶血運差、血藥濃度低、厚壁空洞及巨大空洞不易閉合和張力性空洞及下葉空洞引流不暢等， 再加上耐藥肺結核的增加， 致使單純的藥物治療收效甚微， 外科手術治療聯合化學藥物治療成為空洞型肺結核重要治療手段。然而， 目前關于此類空洞型肺結核外科手術治療的研究較少， 回顧性分析本院9例手術患者， 得出如下手術經驗。

3. 1 手術原則 切除病灶肺結核， 盡可能保留肺功能[11]， 對于預防術后并發癥和改善患者術后生活質量很有益處。

3. 2 手術適應證 A組行肺葉切除術6例， 楔形切除術2例， 肺段切除術1例。手術原因包括：經正規強化期治療后空洞未縮小2例， 肺部反復咯血及感染3例， 與肺癌空洞區別不清1例， 毀損肺3例， 其中考慮下葉空洞導致反復感染及下葉毀損肺各1例。因此， 手術適應證包括：①正規抗結核后空洞仍存在;②反復咯血及感染經內科治療無效;③無法與肺癌空洞區分;④特殊類型空洞：毀損肺及下葉空洞。

3. 3 手術時機 外科手術治療空洞型肺結核時， 應嚴格控制手術時機， 過早手術會導致不必要的肺功能的破壞和術后并發癥， 過晚手術會導致肺結核的播散、肺功能的破壞及成為肺結核傳染源。手術最佳時機應該是患者抗酸桿菌陰性及結核分枝桿菌計數最低， 病情穩定， 身體耐受手術的時候[12]，?由于空洞型肺結核的特殊性及耐藥肺結核的出現， 有時很難控制病灶內結核分枝桿菌數量和病灶的發展， A組病程3～60個月， 中位病程16個月， 有1例術前僅接受3個月強化期正規抗結核治療， 術后未出現并發癥， 基于此， 空洞型肺結核患者較其他類型肺結核采取手術治療時應該更積極[13]，?建議空洞型肺結核手術時機：①強化期治療后， 病情未好轉時;②鞏固期治療后， 空洞未閉合時;③不能排除肺癌空洞時;④治療期間出現病情惡化時;⑤反復咯血及感染經內科治療不能控制時。

3. 4 手術方式 空洞型肺結核手術方式包括肺切除術、胸廓成形術及空洞清除術， 手術主要以肺切除術為主， 其中肺切除術又以肺葉切除術多見[13-15]。胸廓成形術因其治療局限性、損傷大和術后并發脊柱畸形等缺點， 目前國內已極少用于空洞型肺結核的治療， 大多數用于殘腔的處理[14]。而空洞清除術主要用于巨大空洞、心肺功能差， 不能耐受切除術患者[10]。本組患者行肺葉切除術6例， 肺段切除術2例， 楔形切除術1例， 與前述推薦手術方式符合。

3. 5 手術要點 ①術前行藥敏試驗， 以便于術后制定有效的抗結核方案。本組有1例患者， 術后41 d發現術側第5后肋骨新發結核， 根據藥敏更換抗結核藥物后好轉。②術中操作：切除病灶時， 避免損傷空洞壁， 導致空洞內干酪樣物質等污染胸膜腔， 導致術后復發;手術結束時， 用雙氧水、生理鹽水充分沖洗胸腔。③術后根據藥敏結果繼續抗結核治療。

該研究是單中心的回顧性研究， 病例數較少， 故而結論可能有偏倚。但是該研究同時引發臨床工作者一個新想法， 即手術聯合藥物治療相較于單純藥物治療是治療空洞型肺結核更有效的治療手段， 一旦有手術時機及適應證應積極手術， 術后據藥敏試驗繼續治療至穩定期。但空洞型肺結核具體在哪個具體時間點手術獲益最大， 需要做進一步研究探討。除此， 準確運用當前相關的數據資料， 開展多中心隨機的前瞻性研究， 探討空洞型肺結核圍術期包括術前準備、術中要點和術后治療等問題， 是將來需要著重研究的內容。

參考文獻

[1] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組. 2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告. 中國防癆雜志， 2012， 34（8）：485-508.

[2] Wells CD， Cegielski JP， Nelson LJ， et al. HIV infection and multidrug-resistant tuberculosis： the perfect storm. Journal of Infectious Diseases， 2007， 196（s1）：S86-S107.

[3] 李香社， 祝玉芬. 我國結核分枝桿菌耐藥現狀及研究進展. 臨床誤診誤治， 2017， 30（7）：114-116.

[4] 張培元. 肺結核診斷和治療指南. 中華結核和呼吸雜志， 2001， 24（2）：70-74.

[5] 中國防癆協會. 耐藥結核病化學治療指南（2015）. 中國防癆雜志， 2015， 37（5）：421-469.

[6] Falzon D， Schünemann HJ， Harausz E， et al. World Health Organization treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis， 2016 update. European Respiratory Journal， 2017， 49（3）：1602308.

[7] 黃志英， 周冕， 呂福東. 5050例肺結核病患者病理學觀察. 中華結核和呼吸雜志， 1999， 22（3）：153-155.

[8] 于大平， 段勇， 劉志東. 空洞型肺結核的手術治療. 中國醫刊， 2012， 47（12）：61-62.

[9] 龐永通， 何振波， 張佰華. 空洞型肺結核69例外科治療體會. 廣西醫學， 2015， 37（5）：710-711.

[10] 徐亮亮. 空洞型肺結核67例外科治療體會. 系統醫學， 2017， 2（3）：61-63.

[11] 張國良. 實用胸部外科學.北京：中國醫藥科技出版社， 2007：1317.

[12] Pomerantz M， Madsen L， Goble M， et al. Surgical management of resistant Mycobacterial tuberculosis and other mycobacterial pulmonary infections. Annals of Thoracic Surgery， 1991， 52（5）：1108-1112.

[13] 姜友定， 譚守勇， 徐寧， 等. 耐多藥肺結核手術治療時機選擇的初步探討. 中國防癆雜志， 2017， 39（7）：751-756.

[14] 顧愷時. 顧愷時胸心外科手術學. 北京：人民衛生出版社， 2003：680-684.

[15] 張志庸. 協和胸外科學.第2版.北京：科學出版社， 2010：388.

[收稿日期：2018-12-11]