綜合模擬教學法在高職高專重癥監護學實訓課中的應用

趙姜楠 ，孟 醒 ，張艷燕 *，張繼娜 ，王銀燕

（1.河南醫學高等專科學校，河南 新鄭 451191；2.河南應用技術職業學院，河南 鄭州 450042）

國內外護理教學中已廣泛開展了綜合模擬教學法，涉及急危重癥護理、內科護理、外科護理、老年護理、社區護理和死亡教育等課程[1]。有研究者認為綜合模擬教學法可以提高學生的學習參與度、創造力和學習成績，使學校理論教學和臨床實際工作更緊密地銜接，縮短學生適應臨床工作的時間，從而更好地為患者提供高質量的護理服務[2]。高職高專護理專業ICU方向學生兩年在校理論學習時間內，不僅要學習基礎醫學知識，還要學習臨床護理知識。隨著學習內容的增加、課余學習時間的縮短，學生不理解、不掌握的知識點越來越多，臨床思維能力越來越差，學習興趣也越來越淡薄，長此以往造成惡性循環[3]。本研究嘗試將SimMan 3G綜合仿真模擬人、標準化重癥監護病房實訓室等融入教學，應用綜合模擬教學法對即將進入臨床實習的高職高專護理專業ICU方向學生進行強化訓練，以期為教學改革提供一定的科學依據。

1 對象與方法

1.1 對象

采用目的抽樣法選擇2016級護理專業ICU方向學生為研究對象。學生在校期間已完成正常人體功能、正常人體結構等基礎課程和護理學基礎、內科護理學、外科護理學等護理專業課程學習，并在進入臨床實習前學習了重癥監護學與呼吸治療教程兩門專業課。將學生分為4個小組，每組4～5人，均有2名男生，平均年齡（19.43±0.85）歲。納入標準：（1）國家統招護理專業ICU方向高職高專學生；（2）思維清晰，語言表達準確，能充分表達自己內心的感受；（3）已經過ICU方向專業課程學習，未進入臨床實習；（4）自愿參加本研究。排除標準：由于各種原因轉專業、休學、退學而無法繼續參與本次研究的學生。

1.2 方法

1.2.1 教學整體概況 重癥監護學課程分為ICU概論、ICU常見癥狀及護理、ICU監護技能、ICU護理操作技術及護理、常見重癥案例護理五大基本內容。其中ICU護理操作技術及護理內容涵蓋靜脈置管技術及護理、輸液泵/微量注射泵的應用和護理、血流動力學監測和護理、心電監護儀的使用及護理、人工氣道護理、各類引流管護理、電復律技術及護理、營養支持技術及護理等，分5次理論課、3次實訓課，每次授課均為2學時。本研究旨在對ICU護理操作技術及護理實訓課教學實施改革。

1.2.2 實訓教學設計與實施 實訓課以綜合模擬訓練為主，著重進行護理團隊配合訓練。第一次實訓課主要內容是接診，即迎接新入住ICU的患者，包括靜脈通路的建立、中心靜脈壓的測量、血氣結果的分析、心電圖機的使用、心電監護儀的放置、呼吸機管路的連接等，強化學生對新入住ICU的患者接診程序的學習，同時對搬運、固定等常用護理技術也要進行回顧和實操。在靜脈通路的建立和中心靜脈的測量模擬訓練中，為讓學生盡可能真切地體會到穿刺進針時的落空感，采用中心靜脈穿刺模擬人來練習；血氣分析、心電圖機的使用、心電監護儀的放置和呼吸機管路的連接等教學中，均使用學校為實訓室配置的機器進行練習，并將心電圖機、心電監護儀和呼吸機與完全仿照真人身高和體重設計的SimMan 3G綜合仿真模擬人連接起來，使訓練真實性更強。同時，該模擬人還能依據ICU患者的各種生理和病理學特征，對學生的操作給予相應生理反應，從而動態評估學生練習效果。在搬運、固定的模擬訓練中，也使用SimMan 3G綜合仿真模擬人配合練習，增強了訓練的真實性。

第二次實訓課主要針對入住ICU的患者進行日常護理工作訓練，如各類引流管的護理、各類輸液泵/微量注射泵/營養泵的使用等。通過前兩次實訓課的練習，重點引導學生建立護理工作程序的概念，便于后期有條不紊地展開各項護理工作。

第三次實訓課主要針對護理團隊救護能力進行訓練。由兩名在重癥監護室進修3個月以上的教師進行授課，運用Sim-Man 3G綜合仿真模擬人模擬ICU患者的各種生理變化，設計需行心肺復蘇和電復律的患者案例，考查學生對各種治療措施和救治用藥的使用，為護理專業ICU方向學生營造真實的臨床技能訓練環境。如案例一，患者，男，53歲，10 min前與他人談話時，突然出現心前區壓榨性疼痛，面色蒼白，舌下含服硝酸甘油無效，意識喪失后跌倒，于2018年4月17日19：00被急送至EICU。既往有心絞痛史。查體：患者昏迷，面色蒼白，口唇紫紺，雙側瞳孔散大（直徑5 mm），對光反射消失，無自主呼吸，大動脈搏動未觸及。遂迅速開放氣道，行氣管內插管并連接呼吸機控制呼吸，在此過程中同步進行胸外心臟按壓，建立靜脈通路。心電監護顯示：心室纖顫（VF）。胸外心臟按壓過程中迅速電復律2次（能量分別200 J、300 J），無效，行腎上腺素針1 mg靜脈注射后，復電復律2次（均300 J），患者在19：07成功復律為竇性心律（室率70次/min）。為適應實訓課訓練要求，模擬臨床ICU救護實際情況，將學生進行組內分工，1～2名學生負責開放氣道、連接呼吸機，1名學生負責建立靜脈通路、推藥，1名學生負責心肺復蘇，1名學生負責電復律。訓練結束后，先進行組內討論，之后每組派代表進行搶救流程和心得匯報，最后由授課教師進行總結。

1.2.3 教學效果評價 根據護理專業ICU方向人才培養方案和重癥監護學課程內容要求，自行設計重癥監護能力自我評價調查問卷，了解學生的自我感知情況。本問卷有操作能力、重癥監護信心、臨床思維能力、觀察和判斷能力、團隊協作能力和綜合應變能力6個維度，共19個條目，采用Likert 5級評分標準，設置非常同意、同意、不一定、不同意、非常不同意5個選項，分別計5、4、3、2、1分，分數越高代表授課后學生自我評價越高。問卷內部一致性系數為0.913。選擇學校公用的教師課堂教學質量學生評價表評價教學方法及效果等，采用Likert 5級評分標準，有非常滿意、滿意、不一定、不滿意、非常不滿意5個選項，分別計5、4、3、2、1分，其中非常滿意和滿意選擇越多，代表學生對本次課授課滿意度越高。兩種問卷均由學生自行填寫，共發放問卷203份，回收有效問卷198份，有效回收率97.54%。

1.3 統計學分析

雙人通過Epidata 3.2軟件錄入數據，采用SPSS 20.0統計軟件對結果進行分析。教學質量評價結果是計數資料，采用構成比描述；實訓教學前后重癥監護能力及自我感知變化程度是計量資料，采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 學生對重癥監護學實訓課教學質量的評價

本研究采用綜合模擬教學法，相較于傳統實踐教學法（回顧—評估—準備—操作演示—講解重點難點—學生分組練習—學生回示），認為“講課有吸引力，注意力集中，課堂秩序好”的學生占97.98%；在“啟發學生思維”“師生互動好”“聯系臨床實際”“學生能較好地理解并掌握主要教學內容”方面，絕大多數學生滿意或非常滿意；在“講解通俗易懂”方面，雖然非常滿意的學生超過半數，有30.30%的學生滿意，但也有8.08%的學生表示不一定（見表1）。

2.2 學生重癥監護能力的自我評價

大部分學生認為，在經過重癥監護學綜合模擬訓練后，其重癥監護能力均有不同程度的提高，尤其是操作能力、觀察和判斷能力、團隊協作能力提高尤為明顯。說明通過第一次、第二次基礎技能強化課與第三次綜合模擬訓練課，能有效提高學生重癥監護能力（見表2）。

表1 學生對重癥監護學實訓課教學質量的評價[n（%）]

表2 學生對重癥監護能力的自我評價（±s，分）

表2 學生對重癥監護能力的自我評價（±s，分）

項目t值P值操作能力重癥監護信心臨床思維能力觀察和判斷能力團隊協作能力綜合應變能力教學前自我評價11.87±2.93 11.16±3.15 10.82±3.38 10.72±3.26 10.94±3.37 9.42±3.34教學后自我評價12.69±3.75 12.21±3.65 11.78±2.87 11.53±2.89 12.57±3.56 11.75±2.40 2.425 3.065 3.047 2.616 4.679 7.972 0.016 0.002 0.003 0.009 0.001 0.001

2.3 學生對重癥監護學實訓課教學的意見

在后續座談交流會中，學生也提出了一些意見和建議，如實訓課時太少、內容太多難以在短時間內完全掌握，希望將多媒體等手段融入重癥監護學教學，增加網絡課程學習；實訓課覆蓋面不夠全面，感覺無法完全滿足重癥監護需求等。

3 討論

3.1 綜合模擬教學法對重癥監護學實訓課教學質量的影響

綜合模擬教學法是教師根據課程內容和教學目標，讓學生模擬扮演某一角色或在教師創設的情景中親身體驗虛擬的真實情景，以案例為導向，運用專業的教學器具，提升學生分析問題和解決問題能力，并激發學習興趣、提高護理綜合能力的一種教學方法[4]。本研究結果表明，絕大多數學生對重癥監護學實訓課教學表示滿意，認為講課方式新穎，課堂秩序良好，能完成學習目標和任務。Stone H等的研究發現，模擬住院患者實際情況可以提高學員操作技能[5]。Gore T等認為，護理學院的學術帶頭人應該將高質量的模擬教學法納入課程教學中[6]。

3.2 綜合模擬教學法對學生重癥監護能力的影響

綜合模擬教學法的意義在于創造高仿真的教學環境，使理論和實際有效聯系起來，增強教學的真實性，使學生有所提升和感悟[7]。本研究結果表明，多數學生可以同心協力完成設定的護理任務，提升了在臨床中對患者評估、診斷和處理問題能力，增強了重癥監護操作的信心。研究表明，模擬教學可以培養學生護理工作中所需的臨床思維、操作技能，可以提高高職高專學生團隊合作能力[8]。格根塔娜等的研究發現，改進的情景模擬教學效果優于傳統教學，可以使學生更好地掌握臨床醫學要領并了解患者的感受，提高學生學習積極性[9]。Huang C Y等認為，模擬人體模型作為一種教育工具對于學生操作技能的培養是可行和有效的[10]。

綜合模擬教學法可以有效提高教學質量，強化操作能力、重癥監護信心、臨床思維能力、觀察和判斷能力、團隊協作能力和綜合應變能力，為護理教育提供了一個全新的教學思路。同時，綜合模擬教學法在實踐中也面臨著一系列挑戰，包括缺乏虛擬實訓室建設資金、對教師的模擬訓練以及對模擬教學的研究等。