營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和個(gè)體化護(hù)理在頭頸部腫瘤放療病人中的應(yīng)用

吳潤(rùn)琳

（蕪湖市第二人民醫(yī)院放療一科，安徽 蕪湖 241000）

頭頸部腫瘤(HNC)居全球惡性腫瘤發(fā)病率第6位。且每年全球新增HNC病例500000例[1]。相關(guān)資料表明，有70%以上的頭頸部腫瘤病人選擇放射治療[2]。由于頭頸部位放療可導(dǎo)致病人口腔黏膜炎、口干、疼痛、味覺障礙、吞咽困難等不良反應(yīng)，使其進(jìn)食減少，因此頭頸部腫瘤放療病人更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。頭頸部腫瘤放療病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)90%[3]。腫瘤病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)影響到腫瘤治療療效，放療不良反應(yīng)增加，同時(shí)生活質(zhì)量會(huì)降低，生存時(shí)長(zhǎng)會(huì)減少。因此，針對(duì)此類病人制定并有效實(shí)施個(gè)體化、專業(yè)化的護(hù)理方案很有必要。2017年1月—2018年6月將我院60例進(jìn)行頭頸部腫瘤放療病人分為兩組，分別采用放療常規(guī)護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化護(hù)理，并對(duì)兩組放療療效加以分析對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：

2017年1月—2018年6月將我院60例頭頸部腫瘤放療病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①所有病人均明確病理診斷，確診為頭頸部腫瘤病人；②接受放療且生存期六個(gè)月以上；③ KPS功能狀態(tài)評(píng)分大于60分且具有良好溝通及理解能力。采用方便取樣法，選取符合入選條件的病人，根據(jù)入院順序?qū)⒉∪穗S機(jī)分為兩組，觀察組30例，男20例，女10例；年齡43歲～85歲；淋巴瘤5例，鼻咽癌6例，喉癌5例，下咽癌4例，舌癌2例，腦腫瘤8例。對(duì)照組30例，男23例，女7例；年齡46歲～81歲；淋巴瘤4例，鼻咽癌5例，喉癌6例，下咽癌5例，腦膠質(zhì)瘤6例，上顎癌4例。兩組病人在放療劑量、年齡、性別及文化程度等因素上進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組病人在入院時(shí)各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、三頭肌皮褶厚度相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法：

觀察組采用營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化護(hù)理，對(duì)入組病人先行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定，再實(shí)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，最后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)效果評(píng)價(jià)。整個(gè)過程需和病人進(jìn)行有效溝通和交流，改變其傳統(tǒng)形式的飲食理念、糾正錯(cuò)誤的食物禁忌觀，指導(dǎo)告知合理搭配營(yíng)養(yǎng)的重要性。對(duì)照組采用放療科常規(guī)護(hù)理，應(yīng)用傳統(tǒng)健康宣教，病人自行進(jìn)食及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.2.1.1 成立營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理小組：由臨床醫(yī)生1名、責(zé)任護(hù)士1名、營(yíng)養(yǎng)師1名組成。責(zé)任護(hù)士運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表對(duì)新入組的病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，確定營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)病人，上報(bào)給醫(yī)生。醫(yī)生根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，營(yíng)養(yǎng)師再對(duì)病人進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，從而確定病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，后續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

1.2.1.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法以及判斷標(biāo)準(zhǔn) 本項(xiàng)目中使用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具：一是病人總體主觀評(píng)分法（PG-SGA），它是由美國(guó)Ottery FD 提出，專門用于腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，目前已得到國(guó)內(nèi)專業(yè)協(xié)會(huì)推薦用于評(píng)估腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[4]二是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ES－PEN）推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS2002)[5]是目前應(yīng)用最廣泛的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，可作為病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

1.2.2.1 由營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理小組成員共同制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)支持的治療方案、飲食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃等。具體治療方案由醫(yī)師制定；飲食指導(dǎo)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)；營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃由營(yíng)養(yǎng)師制定實(shí)施。

1.2.2.2 營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃及飲食指導(dǎo) 結(jié)合病人治療方案及實(shí)際營(yíng)養(yǎng)狀況，責(zé)任護(hù)士應(yīng)制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方法及措施，發(fā)放《病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理手冊(cè)》，避免營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的盲目性。

1.2.2.3 營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況的不同制定營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)等級(jí)和營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，設(shè)計(jì)具體的營(yíng)養(yǎng)食譜，滿足不同病人的營(yíng)養(yǎng)需求。同時(shí)根據(jù)放療前后不同時(shí)期，及時(shí)調(diào)整食譜。

1.2.2.4 責(zé)任護(hù)士飲食干預(yù)：做好飲食指導(dǎo)，每天負(fù)責(zé)評(píng)估和監(jiān)督病人飲食的質(zhì)與量，關(guān)注病人有無進(jìn)餐，根據(jù)個(gè)體及時(shí)調(diào)整食物的色香味，若標(biāo)準(zhǔn)達(dá)不到，須告知臨床醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師，再次行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。口腔黏膜炎癥嚴(yán)重者，可口服營(yíng)養(yǎng)液；也可把含高蛋白質(zhì)食物攪拌成均勻混合液用吸管口服。若進(jìn)食很困難，則需通過鼻胃管注入或靜滴形式來補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。進(jìn)食時(shí)鼓勵(lì)家屬飼喂進(jìn)行，親情的陪伴及關(guān)愛能促進(jìn)食欲及機(jī)體的康復(fù)。

1.2.2.5 責(zé)任護(hù)士參與每周主任大查房，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問題及時(shí)反饋。每周進(jìn)行一次營(yíng)養(yǎng)健康講座，提高對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療的認(rèn)知和重視。

1.2.2.6 出院病人建立“營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化護(hù)理微信群或QQ群”，可以在線回答出院病人營(yíng)養(yǎng)治療問題。隨時(shí)進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為2個(gè)月。

1.3 觀察療效指標(biāo)

①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：比較兩組病人放療前后血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)；②按照放射腫瘤協(xié)作組（RTOG）急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)放療不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，分為0級(jí)-IV級(jí)；③放療干預(yù)2個(gè)月后采用癌癥病人生命質(zhì)量測(cè)定量表FACT-G中文版V4.0[6]進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

對(duì)所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)，以P＜0.05差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 兩組病人放療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

表2 兩組病人放療前后不良反應(yīng)比較

表3 兩組病人放療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討 論

以上數(shù)據(jù)可看出，兩組病人放療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量對(duì)比。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因足以說明，常規(guī)形式護(hù)理及健康宣教模式已不能滿足臨床需求。營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化護(hù)理模式的應(yīng)用，可早期發(fā)現(xiàn)病人的營(yíng)養(yǎng)不良，并及時(shí)給予干預(yù)，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生，讓病人獲得最佳療效，以此提升病人治療及護(hù)理的依從性和護(hù)理滿意度，這符合現(xiàn)代腫瘤病人基本的護(hù)理要求[7]。國(guó)外早有報(bào)導(dǎo)，放療期間個(gè)體化的飲食咨詢和指導(dǎo)能明顯改善頭頸部腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。此項(xiàng)研究還表明，責(zé)任護(hù)士的飲食干預(yù)非常重要。病人不僅在被動(dòng)接受治療，從側(cè)面也反映其需求在增加，此模式可有效提高病人及家屬的營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)，同時(shí)也提升了醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心，增強(qiáng)了護(hù)患溝通和交流，對(duì)于臨床護(hù)士來說要求也變得更高，只有充分掌握放療和營(yíng)養(yǎng)學(xué)等相關(guān)知識(shí)，結(jié)合病人實(shí)際狀況進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，效果會(huì)更好。

4 結(jié) 論

通過對(duì)頭頸部腫瘤放療病人營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化護(hù)理工作的開展，可有效減少放療不良反應(yīng)的發(fā)生，讓病人平穩(wěn)完成放療計(jì)劃，病人舒適度得以提升，病人生活質(zhì)量得以優(yōu)化，病人的住院時(shí)間得以縮短，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理方法。因此，營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理模式可有效應(yīng)用于頭頸部腫瘤放療病人中，在頭頸部腫瘤病人放療期間，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，能夠使病人更好地配合并完成整個(gè)放射療程，使放療療效達(dá)到最佳狀態(tài)，可在臨床推廣應(yīng)用。同時(shí)此項(xiàng)研究也說明，責(zé)任護(hù)士飲食干預(yù)非常重要，護(hù)理人員必須掌握一定的營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)，定期進(jìn)行培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，真正深入到對(duì)腫瘤病人的實(shí)際應(yīng)用中去。