骨科護理記錄規(guī)范語言知識庫的建立與臨床應用效果評價△

韋隆莉 孫其鳳 邱岸梅

(香港大學深圳醫(yī)院骨科 深圳 518053)

護理記錄為護士對護理對象進行護理干預的真實記錄，規(guī)范的醫(yī)療文書能有效地反映護理過程的內容，體現(xiàn)護理的專業(yè)價值和內涵，為醫(yī)療過程具有法律效應的文件[1]。臨床中，通常采用護理文書小組及臨床護士為對象的2種方法進行護理記錄的質量控制，該種方法運用較為簡便，但易產生質控漏洞，且針對?？谱o理記錄的規(guī)范及內涵并未進行臨床運用效果分析。在本次研究中，通過分析我院骨科住院病歷的護理記錄現(xiàn)狀，并進行骨科護理記錄規(guī)范知識庫的建立，觀察臨床應用的效果?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2014年6月～2015年6月的骨科住院病歷共400份為對照組，抽取2015年8月～2016年8月的骨科住院病歷共400份為觀察組。對照組病歷中男249例，女151例；手術治療患者312例，非手術治療患者88例；創(chuàng)傷骨科病歷157例、關節(jié)科室病歷145例、脊柱外科病歷64例、兒童骨科病歷34例。觀察組病歷中男253例，女147例；手術治療患者302例，非手術治療患者98例；創(chuàng)傷骨科病歷164例、關節(jié)科室病歷140例、脊柱外科病歷60例、兒童骨科病歷36例。兩組病歷內容的性別、治療方法及疾病分類對比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組依據(jù)傳統(tǒng)書寫模式進行，即主要包括患者的基本情況，醫(yī)囑內容，健康宣教內容、護理評估及護理措施等，書寫時需按照客觀、真實、及時的原則進行。觀察組采用結構化模塊方式，包括：(1)規(guī)范語言知識庫的建立：依據(jù)數(shù)據(jù)采集、錄入、形成初始的詞匯冊[2]，經(jīng)國際實踐分類系統(tǒng)(ICNP)的內容進行基本概念及護理記錄詞匯的匯總，整理相關的護理內容及詞匯，形成合格的詞匯，并整理為骨科住院護理記錄的初始詞匯冊。對初始詞匯冊進行整理分析，并結合臨床實踐的內容剛進行詞匯及術語的改善；(2)培訓骨科護理人員：查閱相關的文獻，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》標準進行護理書寫流程的建立，并對骨科護理人員進行統(tǒng)一培訓，詳細闡述護理書寫規(guī)范模式的內容、方法等，在培訓后進行考核，務必做到護理人員詳細掌握骨科?？谱o理評估規(guī)范及規(guī)范語言知識庫運用；(3)質量控制：全員參與護理記錄質控，在臨床運用中，結合患者病情及醫(yī)囑進行統(tǒng)一質量控制審核，對存在的問題進行統(tǒng)計及反饋，及時改進，并跟進落實效果。

1.3 評價方法

依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》[3]、護理病歷書寫質量審核標準及護理記錄規(guī)范，結合骨科護理要點制定的《骨科?？谱o理評估及記錄規(guī)范》體系文件，對護理病歷進行評分，甲級總分≥95分，乙級總分90～94分，丙級總分<90分。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 護理記錄得分及質量

觀察組的護理記錄得分高于對照組(P<0.05)，對比差異具有統(tǒng)計學意義；觀察組的護理記錄質量高于對照組(P<0.05)，對比差異具有統(tǒng)計學意義，見表1。

組別分數(shù)得分(分)護理記錄質量甲級乙級丙級對照組40081.42±5.40142121137觀察組40093.42±4.843154936t/Z33.10312.287P0.0000.000

2.2 書寫問題

觀察組護理記錄書寫問題發(fā)生率少于對照組(P<0.05)，對比差異具有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組護理的書寫問題對比分析[n(%)]

組別分數(shù)護理記錄書寫審核及時內容真實,符合邏輯記錄連續(xù),反應病情護理風險準確評估,體現(xiàn)相應護理措施具有?？铺攸c記錄語言準確、規(guī)范、完整書寫問題發(fā)生率對照組400422818101610124(31.00)觀察組40091014158763(15.75)χ225.969P0.000

3 討論

ICNP為融合世界多地區(qū)護理術語的總集[4]，在臨床中的運用較為廣泛。在中國護理記錄中，主要用于疾病的癥狀體征及治療的方法上，但目前我國的護理人員的維權意識不夠，對護理記錄的內容不夠全面及規(guī)范[5]，從而導致在后期進行護理記錄查詢及質控時會出現(xiàn)較多的弊端。做好護理記錄規(guī)范的質量控制，針對護理的專業(yè)知識及觀察的問題進行分析及解決，以護理整體為中心進行護理，是目前護理規(guī)范的重點。在臨床中影響護理記錄書寫的因素主要為：護理人員的專業(yè)素質、護理記錄書寫模板、護理記錄質量監(jiān)控力度和醫(yī)護人員溝通等[6]。在本次研究中，通過基于ICNP建立規(guī)范語言集，結合實際情況進行骨科護理記錄規(guī)范語言知識庫，并在臨床中進行有效的運用，觀察運用效果，結果表明觀察組的護理記錄得分和護理記錄質量高于對照組，護理記錄書寫問題發(fā)生率少于對照組，對比具有統(tǒng)計學意義。這些結果表明了骨科護理記錄規(guī)范語言知識庫的建立確定了護理規(guī)范書寫流程的規(guī)范化，并運用于臨床實踐中，且讓全員進行質量控制，增強了護理人員的責任感，落實到了每位護理人員，讓每一位護理人員都關心護理記錄規(guī)范的質量。

綜上所述，建立骨科護理記錄規(guī)范語言知識庫并運用于臨床實踐，能有效地改善護理書寫錯誤率，建立了規(guī)范的護理書寫流程，改善了護理書寫質量，臨床運用的價值較高，值得在臨床中推廣實施。