調查“4+7”藥品國家 超級團購試點100天

黃祺

62歲的上海人賀女士，2018年8月被診斷患肺癌。最初，賀女士服用的是一種國產靶向藥物，每天3粒，醫保報銷后，每個月自費2300元。幾月后，賀女士開始服用進口肺癌靶向藥物易瑞沙（吉非替尼），當時藥價每盒2000多元，醫保后每盒自負900多元，一個月自負近3000元。盡管是一個經濟條件中等的上海家庭，但藥費加上住院、檢查的費用，賀女士在治療上的花費對于家庭來說也是不小的負擔。

2019年3月20日這一天起，賀女士服用的抗癌藥降價了，她每個月在吉非替尼上自負藥費從近3000元下降到600多元。“花在吉非替尼上的錢，相當于只有之前的四分之一，我們感受特別明顯，經濟負擔輕了很多。”賀女士的女兒對《新民周刊》說。

賀女士一家體會到藥費“懸崖式”的下降，得益于一項被簡稱為“4+7帶量采購”的新政，這個新政策，是中國醫改宏圖中的一項，它的目標是讓部分原本價格昂貴又關系重大疾病治療的藥品以及臨床用量非常大的一些藥品，價格降下來。

“帶量采購”其實就是政府出面的藥品“超級團購”，以量換價，要求商家降低價格換取銷量。目前4座直轄市和7座其他城市組成的首批試點城市，帶量采購新政已經推行100天。目前11個試點城市新政執行得如何、新政是否還有可改進的地方、新政是否具有可持續性——近日，《新民周刊》采訪了上海多家醫院相關負責人、臨床醫生、患者以及業內人士，他們從不同角度反映了“4+7帶量采購”試行100天以來的變化。

從推行100天的整體的反應看，新政實現了減輕大病患者藥費負擔的既定目標，除了患者，醫保部門、衛生主管部門、醫院、中標企業等各方對新政都予以了肯定。

從推行100 天的整體的反應看，新政實現了減輕大病患者藥費負擔的既定目標，除了患者，醫保部門、衛生主管部門、醫院、中標企業等各方對新政都予以了肯定。

“懸崖式”降價，癌癥病人的“號外”

2018年11月14日，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》，明確了國家組織、聯盟采購、平臺操作的總體思路，確定北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11個城市（即4+7個城市）將進行國家組織藥品集中采購試點——11個城市的集中采購新政，后來被簡稱為“4+7帶量采購”。

第一輪“4+7帶量采購”結果公布，藥品中選價的平均降幅達52%，中選價最高降幅達96%，降幅超過70%的品種共6個。

“4+7帶量采購”首批25個中選藥品，包括22款通過國家一致性評價的國產仿制藥和3款原研藥。3款原研藥中，有2款進口原研藥，1款國產原研藥。賀女士服用的易瑞沙，就是2個中選進口原研藥之一。跨國藥企阿斯利康的這款經典原研靶向藥物，中選價格為547元，相比之前2280元，降幅高達76%。

2018年12月6日，第一輪“4+7帶量采購”結果公布，藥品中選價的平均降幅達52%，中選價最高降幅達96%，降幅超過70%的品種共6個。如此的降價幅度，是多數人沒有想到的，降價幅度之大甚至引發了股票市場的波動，A股和港股醫藥板塊當天整體市值蒸發將近2000億元。

2019年3月20日，“4+7 帶量采購”試點正式開始實施。沈陽患者正在醫院取藥。

一項政策能怎樣影響個體生命？沈先生的故事很有說服力。

2018年7月，71歲的沈先生體檢時被發現肺部有異樣，家人陪著他去上海市第十人民醫院復查，腫瘤科醫生為沈先生做了穿刺檢查，最終沈先生被確診為晚期肺腺癌，根據基因檢測結果，腫瘤醫生建議沈先生接受靶向治療。

與開篇提到的賀女士不同，沈先生家庭經濟條件要差一些，當時靶向藥物醫保結算后還要自費承擔近3000元，對于沈先生家庭來說是不小的負擔。如果選擇化療，藥費醫保后自費只需要承擔1000多元，子女們商議后決定，選擇了化療方案。沈先生接受了化療，但因為年紀大，難以承受化療副作用，三個階段以后就放棄了。在這之后，沈先生疾病進展，病灶增大，悲觀的情緒籠罩在家庭。

沈先生撐到今年3月，一天，沈先生的兒子接到醫生電話，告訴他靶向進口藥抗癌藥降價了，一個月醫保結算后每月只需要自負656元。接到消息，沈先生重新回到醫院，開始服用吉非替尼。一個半月后CT復查，沈先生的病灶縮小，精神也慢慢好了起來。

沈先生的家人并不清楚抗癌藥的降價，和一個被稱為“4+7帶量采購”的政策有關，他們只知道，因為用上這種抗癌藥，原本日益進展的病情，得到了很好的控制。

抗癌藥降價的“號外”，從今年3月20日開始，在癌癥患者中間迅速散播開來。上海幾家大型醫院相關管理人員告訴《新民周刊》，新政策實施后，還沒有納入試點地區的患者，聽到消息專門到上海開藥，這種情況已經不是個例。“考慮到要首先保證本地病人的用藥，我們對于外地帶藥的病人，在處方量上有一定的限制，以確保上海本地患者的用藥供應。”上海華東醫院副院長朱惠莉告訴《新民周刊》。

以量換價，擠出藥價“水分”

不僅在賀女士、沈先生這樣的個體身上，從各地階段性的數據看，“4+7帶量采購”也已經惠及大量患者。

今年4月20日，上海市醫療保障局局長夏科家向媒體透露，新政試點一個月，中選藥品醫保結算總費用已超過5000萬元。這意味著，僅一個月時間，大量患者已切實享受到藥費負擔大幅下降的政策紅利。

抗癌藥降價，是近幾年國務院特別關心的民生問題。李克強總理多次在不同場合談及要促進進口抗癌藥的降價。從將部分抗癌藥納入醫保，到進口抗癌藥零關稅，幾年來部分抗癌藥患者自付部分藥費已經大幅度降低，而今年3月開始的這一次帶量采購新政，則顯示出更大的力度。

如果說國產仿制藥愿意降價，是為了通過集中采購獲得與原研藥公平競爭的機會，那么進口原研藥“放下身段”以量換價，又是出于怎樣的考慮呢？

安永的一份研究報告分析認為，中國醫改要求企業降藥價的總體趨勢，給跨國企業帶來了不小的壓力。特別是過了專利期的原研藥，國內企業可以仿制，對于外企來說，未來在中國市場上的競爭壓力會大大高于過去的幾十年。

面對競爭壓力，跨國企業各有對策。有分析人士認為，阿斯利康愿意大幅度降價參與帶量采購，主要還是出于重視中國巨大市場的考慮。中國已經在2015年超越日本，成為全球第二大藥品市場，2018年中國醫藥市場規模約為1370億美元，占全球市場11.37%。“進入采購名單后，企業勢必犧牲一部分利潤，但更期待新政帶來的市場空間。”

抗癌藥推進順利，慢病藥還在適應

《新民周刊》采訪了上海市一家專科三甲醫院相關負責人，這位負責人介紹說，“4+7帶量采購”在醫院落地比較順利，特別是涉及腫瘤治療的中選藥物，推進完成得很好。“肺部腫瘤治療是醫院主要的特色，這次中標的肺部腫瘤靶向藥物，是我們臨床醫生平常就一直在使用的原研藥，所以對醫生的處方習慣沒有造成太大影響，而患者一方因為降價，在經濟上減輕了很大的壓力。心血管疾病藥物，有的品種降價后只有原來價格的十分之一，大幅度降低了患者的治療費用。”

國產仿制藥一致性評價即將關系國內藥企的生死。圖為江蘇常州四藥研發基地質量中心實驗室和生產車間

上海華東醫院副院長朱惠莉，同樣表示抗癌藥的新政推進相對容易。她表示，像易瑞沙這樣的進口原研藥，更早的時候沒有進入醫保，一些病人會因為價格太貴而尋求購買“印度假藥”，未經審批的海外仿制藥在國內被視為“假藥”，安全性得不到保障，那個階段，《我不是藥神》里的故事在病人中間真實地上演。后來易瑞沙進入醫保，病人自負部分少了一些，如今進入“4+7帶量采購”目錄后，“一盒藥相當于之前一粒藥的價格”，大幅降價后，進口抗癌藥的價格已經與慢病藥物，如糖尿病、高血壓藥物價格接近。

在治療費用昂貴的癌癥領域，“4+7帶量采購”顯示出的效果，目前看來完全符合政策制定者的初衷。上海市第十人民醫院腫瘤科主任許青介紹，目前癌癥患者中，大約30%的患者通過基因檢測后適合靶向藥物治療，靶向藥物和傳統的治療方案一起，形成了更好的癌癥治療模式，使得癌癥治療效果已經提高了不少。過去，醫生向患者建議靶向治療方案，常常要面對患者沒錢買藥的無奈現實，解決了藥貴的問題，對于醫生確定治療方案來說，就掃清了很大的障礙。

“4+7帶量采購”目錄中還有一大部分藥品，是慢病常用藥，這些藥消耗量大，市場上品種繁多、雷同產品也多，新政在推動中遇到的阻礙也相對多一些。

2019年4月，上海一位醫生在微博中記錄了一個現象，醫院原來有兩種抗乙肝病毒的進口藥物，病人每個月用量一個是700多元，一個是500多元。后來這兩種藥醫院都不進了，新進的一種藥一月的費用只有17.36元。結果病人不干了，說是假藥。

類似的情形，醫生們不時會碰到。上海一家三甲專科醫院相關負責人告訴《新民周刊》，像高血壓、糖尿病等慢性病，市場上可用的藥物種類非常多，患者往往需要多種藥物組合聯合治療。而且，高血壓用藥原則，病情沒有變化的情況下一般不建議換藥。每家醫院、每個醫生過去都形成了自己的用藥習慣，他們習慣用的藥如果不在“4+7帶量采購”目錄中，就往往會給醫生和患者帶來困擾。

醫院在管理中也會給醫生一部分自主權，“有些患者不適合用這個藥，醫院會給醫生自主權，只要醫生能說明使用某種藥的合理性。這種方式相對來說對政策的執行更有利”。

留有自主空間，考驗科學管理

第一年11個試點城市的實踐，為以后政策的優化提供了重要的依據。

業內人士介紹，本次帶量采購的25種藥品中22個為通過國家一致性評價的仿制藥，其中10個是心血管用藥，10個心血管類用藥里面7個是降壓藥。因此，新政對心血管治療的影響相當廣，沖擊力大。《新民周刊》記者采訪這家專科三甲醫院，自“4+7帶量采購”新政落地后，就在電腦處方系統中將帶量采購藥排列在靠前的位置，同類藥要求醫生首先選用帶量采購中標藥。“我們在不同的層面去做宣傳，希望大家能夠首選中標藥。”但是，如果根據患者病情，醫生需要使用帶量采購目錄以外的藥，也是可以的。同時，醫院醫務部有臨床專員，每個月對臨床科室進行用藥點評，對醫生的用藥進行監督。

華東醫院朱惠莉副院長說，醫院藥事管理部門對各個科室臨床醫生進行了“4+7帶量采購”相關政策的培訓和教育，“政策出臺后，我們的OA系統上傳了相關內容，醫院各個層級的例會上，對政策做解讀。微信工作群里，也一直在推送新政相關的內容，確保臨床科室、藥劑科等相關科室都清楚知曉政策。”她介紹，上海市醫保局對醫院合理用藥情況有嚴密的監督，醫院的用藥數據是實時上傳的，所以，政策的執行在監督之下會比較規范。

上海市醫保局龔波向人民網介紹，各試點地區醫保部門會按照“按月監測、定期考核”的方式，監測定點醫療機構執行情況，并將其納入醫保協議管理和醫保費用考核，從而引導醫療機構主動選擇中選藥品;針對貨款支付問題，上海和福建的做法是，由醫保經辦機構與中選藥企先行代為結算部分貨款，有效解決了回款周期長的問題。

同時，醫院在管理中也會給醫生一部分自主權，“有些患者不適合用這個藥，醫院會給醫生自主權，只要醫生能說明使用某種藥的合理性。這種方式相對來說對政策的執行更有利”。朱惠莉說。

當然，11個試點城市的推進情況也有所不同。2019年1月，國務院的相關細則文件中，將每家醫院采購量規定為年度藥品總用量的60%-70%，剩余用量，則各公立醫院仍可自主選擇。60%-70%的基數，是2018年公立醫院用藥量的總數。但在某些城市，部分藥品的采購量極低，采購量與城市的人口規模和經濟水平完全不成比例。

有業內人士分析說，帶量采購必然會對多年形成的藥品流通生態帶來嚴重的影響，會直接威脅一些人的利益，阻力一定是存在的，新政的推行，考驗著醫藥系統的科學管理能力。